Lågmolekylärt heparin (LMWH)

Enoxaparin (Klexane).

Dalteparin (Fragmin).

 

Farmakodynamik


Hämmar faktor Xa vilket leder till hämning av trombinbildning mm. Påverkar både primär hemostas och koagulation.


Indikation


  • Instabil angina.
  • Förmaksflimmer.
  • Lungemboli.
  • DVT.
  • Trombosprofylax.
  • PCI.


Kontraindikationer


Ökad blödningsbenägenhet. Spinal punktion. Nylig operation. Ulcus.


Biverkningar


Blödningar. Trombocytopeni (Heparin induced trombocytopenia, HIT).


Mått på effekt


Saknas.

  

Dosering


Klexane (100 mg/ml sc). Instabil angina 1 mg/kg x 2. DVT mm 1,5 mg/kg x 1. Profylax 20-40 mg x 1.


Följande listor avser fullbehandling av Innohep respektive Fragmin och används vid behandlingsstart 02:00-20:00.


Normaldos fullbehandling Innohep (1) 

Patientens vikt Innohep (E) Förfylld spruta Innohep20 000 E/ml (ml)
40-60 kg 10 000 E 0,5 ml
61-80 kg 14 000 E 0,7 ml
81-102 kg 18 000 E 0,9 ml
> 102 kg 175 E/kg 2 sprutor måste användas men kan ges samtidigt (1).


Normaldos fullbehandling Fragmin (1)

Patientens vikt Fragmin (E) Förfylld spruta Fragmin25 000 E/ml (ml)
46-56 kg 10 000 E 0,4 ml
57-68 kg 12 500 E 0,5 ml
69-82 kg 15 000 E 0,6 ml
> 82 kg 18 000 E 0,72 ml


Ovanstånde doser avser behandling som börjar innan kl 20:00. Vid behandlingsstart 20:00-02:00 ges reducerad dos enligt nedanstånde schema (1). Fulldos ges efter 10-14 timmar dvs på förmiddagen dagen efter.


Reducerad dos Innohep (behandlingsstart 20-02) (1) 

Patientens vikt Innohep (E) Förfylld spruta Innohep20 000 E/ml (ml)
40-60 kg 5 000 E 0,5 ml
61-80 kg 6 000 E 0,7 ml
81-102 kg 8 000 E 0,9 ml
> 102 kg 90 E/kg  


Reducerad dos Fragmin (behandlingsstart 20-02) (1)

Patientens vikt Fragmin (E) Förfylld spruta Fragmin25 000 E/ml (ml)
46-56 kg 5 000 E 0,2 ml
57-100 kg 7 500 E 0,3 ml
> 100 kg 10 000 E 0,4 ml


Dosreduktion bör övervägas hos patienter med nedsatt njurfunktion (om kreatinin 200-400 mmol/L skall dosen reduceras med 25%, om kreatinin > 400 mmol/L individuell dosering) eller trombocytopeni med trombocytantal < 30-50 x 109.

För långtidsbehandling med LMWH finns ett särskilt PM.


Antidot


Avvakta 8 tim. Protamin (1 mg iv inaktiverar 1 mg Klexane).


Uppföljning


TPK bör enligt amerikansk litteratur kontrolleras efter insättande av Heparin eller LMWH och vid värden < 100 000 /ul bör behandlingen avbrytas (2). Detta görs inte rutinmässigt i Sverige.


Referenser


  1. Stigendal L, Eriksson H, Lapidus L, Taghavi A, Hellgren M, Baghaei F, Vårdprogram för venös tromboembolism och antikoagulantiabehandling hos vuxna. 2009, Sahlgrenska universitetssjukhuset.
  2. Gregory YH, Uptodate: ”Treatment och deep  vein trombosis”. 2009.

Comments are closed.