Archive for the ‘Binjurar’ Category

Högdos dexametasonhämningstest

lördag, april 1st, 2017

Detta test används för att skilja Mb Cushing från ektopisk ACTH-produktion vid ACTH-drivet Cushing-syndrom.

 

2 mg Dexametason ges var 6:e tim under 48 tim. S-Kortisol (och gärna tU-kortisol) mäts vid 0 och 48 tim och en sänkning > 50% talar för Mb Cushing.

 

Sensitiviteten för påvisande av Mb Cushing är 80%.

 

Referenser

 

  1. Malmed: Williams Endocrinology. 2017.

Dexametasonhämningstest 2 mg

torsdag, november 24th, 2016

Principen är den samma för för 1 mg dexametasonhämningstest men upplägget är lite annorlunda och har högre specificitet än 1 mg DST. Det används framför allt för att skilja patienter med pseudocushing från de med äkta cushing. Om man med dexametson lyckas hämma ner S-kortisol < 50 nmol/l så talar det starkt emot Cushings syndrom (1).

Studier har visat något inkonklusiva svar och användningen är därför begränsad (1).

Patienterna bör avhålla sig från alkohol minst 2 veckor innan testet (1).

0,5 mg dexametason ges var 6:e tim (09:00, 15:00, 21:00, 03:00). S-kortisol kontrolleras innan första tabletten och 6 tim efter sista dosen (1).

 

2 mg dexametason CRH-stimulering

Enstaka studier har försökt skärpa 2 mg dexametasonhämningstestet med en CRH-stimulering mot slutet där ett stigande värde  av kortisol och ACTH efter stimulering talar för Cushings syndrom.

CRH ges i dosen 1 g/kg iv 2 timmar efter sista dosen dexametason. S-kortisol och ACTH mäts efter 15 min.

Referenser

 

  1. Endocrine Society: The diagnosis of Cushings syndrome. 2008.

dU-katekolaminer

söndag, februari 1st, 2015

Fria katekolaminer i urin (dU-noradrenalin, ref <400 nmol/d och dU-adrenalin, ref <80 nmol/d). Sensitivitet 90% och specificitet 89%.

Urin-HMMA (VMA, ref <35 µmol/d). Sensitivitet 59% och specificitet 93%.

P-katekolaminer

söndag, februari 1st, 2015

Fritt P-noradrenalin (ref <2.8 nmol/L) och fritt P-adrenalin (ref <0,5nmol/L). Sensitiviteten är 89% och specificiteten 85%.

dU-metoxikatekolaminer

söndag, februari 1st, 2015

Metoxykatekolaminer i urin (dU-metoxynoradrenalin, ref <2,5 µmol/d och metoxyadrenalin, ref <1,5 µmol/d). Sensitivitet 87%, specificitet 92%.

 

Läkemedel som kan påverka värdena (1)

 

NMN MN
Paracetamol ++ 0
Trandate ++ ++
Sotalol ++ ++
(a-Metyldopa) ++ 0
Tricyklika ++ 0
(Phenoxybenzamine) ++ 0
Sympathomimetika + +
Kokain ++ +
Sulfasalazine ++ 0
Levodopa ++ +

Referenser

 

  1. Lenders et al Guidelines on Pheochromocytoma and Paraganglioma J Clin Endocrinol Metab, June 2014, 99(6):1915–1942

 

P-metanefriner

söndag, februari 1st, 2015

Provet skall tas med patienten liggande (30 min innan provet tas) och referensområde för liggande provtagning skall  användas för analys (1). Sittande position höjer katekolaminerna med risk för falskt positiva svar.  Om referensområde från sittande personer används finns risk för falskt negativa resultat om provtagningen genomförs korrekt (liggande).

Patienten skall ta provet fastande om provtagningen innefattar metaboliten 3-metoxytyramine (1).

Fritt P-metoxynoradrenalin (normetanefrin, ref <0,6 nmol/L)

Fritt P-metoxyadrenalin (metanefrin, ref <0,3 nmol/L).

 

Sensitiviteten för feokromocytom är 98% och specificiteten 97% om man tar båda. Ett normalt värde utesluter i princip feokromocytom.

 

Läkemedel som påverkar värdena (1)

 NMN MN
Paracetamol ++ 0
 Trandate 0 0
Sotalol 0 0
(a-Metyldopa) ++ 0
Tricyklika ++ 0
(Phenoxybenzamine) ++ 0
Sympathomimetika + +
Kokain ++ +
Sulfasalazine ++ 0
Levodopa + +

 

Referenser

  1. Lenders et al Guidelines on Pheochromocytoma and Paraganglioma J Clin Endocrinol Metab, June 2014, 99(6):1915–1942

Klonidinhämningstest

lördag, januari 31st, 2015

Indikation

 

Skiljer förhöjda katekolaminer pga stress etc från feokromocytom (autonom produktion).

För att visa att överproduktionen är autonom ger man en central alfastimulerare; Clonidin = Catapressan vilket normalt hämmar sympatikusaktiviteten. Om katekolaminnivåen inte sjunker talar det för autonom produktion.

Biverkningar av Catapressan: Trötthet, muntorrhet, blodtryckssänkning.

 

Kontraindikation

 

Ej lämpligt vid isolerad adrenalinförhöjning.

Lågt blodtryck, dehydrerad patient.

 

Genomförande

 

Förberedelser (2)

Blodtrycksmediciner utsätts helst minst 3 dagar före testet (2). Speciellt alfablockerare och betablockerare bör utsättas, helst trappas ut 1-2 veckor före testet. Man får bedöma i det enskilda fallet om hur långt innan testet man vågar sätta ut medicineringen.

Vissa födoämnen och njutningsmedel skall patienten undvika ett par dagar före och under testet: bananer, grönmögelost, choklad, alkohol, kaffe/te, rökning.

Undersökningsdagen får patienten inta en lätt frukost. Dock ej kaffe/te. Ej röka.

PVK för att underlätta provtagning sätts minst 30-45 min före start.

Kontrollera så att Catapressan finns ordinerat i läkemedelslistan.

 

Utförande

Testet ställs in om base-line BT < 110/60 eller patienten är dehydrerad.

Testet startar kl. 08.00 och tar ca 4 tim. Patienten ska vara sängliggande hela tiden.

Följ schemat nedan (2). Blodtryck och puls dokumenteras i en sammanhållen anteckning i Cosmic. Glöm ej att skriva klockslag på blodproverna. Provtagningsrören läggs direkt på is (1).

 

Schema

Tid Åtgärd
– 5 min Kontrollera blodtryck och puls.Ta blodprov p-adrenalin och p-noradrenalin. (p- dopamin vid ordination)
0 min Ta blodprov p-adrenalin och p-noradrenalin (p-dopamin vid ordination). Ge T Catapressan 300 ug (om vikt < 50 kg ges 150 ug). Skall vara ordinerat i läkemedelslistan.
30 min Kontrollera blodtryck och puls.
60 min Kontrollera blodtryck och puls.
90 min Kontrollera blodtryck och puls.
120 min Kontrollera blodtryck och puls. Ta blodprov p-adrenalin och p-noradrenalin (p-dopamin vid ordination)
150 min Kontrollera blodtryck och puls.
180 min Kontrollera blodtryck och puls. Ta blodprov p-adrenalin och p-noradrenalin (p-dopamin vid ordination)

 

Tolkning

 

Klonidin hämmar sympatikusaktivitet hos stressade personer, men påverkar inte den autonoma katekolamininsöndringen från feokromocytom, kan vanligen stressinducerad katekolaminförhöjning avslöjas.

Förhöjt 3-timmarsvärde och sänkning jämfört med baslinjesprovet normetanefrin < 40% talar för feokromocytom (1).

Minskning av P-noradrenalin med minst 40% eller sänkning ned inom referensområdet talar emot feokromocytom (1).

Sensitivitet 67% och specificitet 97%.

 

Referenser

 

  1. Lenders et al Guidelines on Pheochromocytoma and Paraganglioma J Clin Endocrinol Metab, June 2014, 99(6):1915–1942
  2. Linköping. Lokalt PM. 2016.

 

 

 

Kaptopriltest

torsdag, januari 29th, 2015

Indikation

 

Misstanke om primär aldosteronism.

 

Genomförande

 

Patienten tar 25-50 mg kaptopril per os efter att ha suttit eller stått upp i minst 1 tim.

Prover kontrolleras för PRA, P-aldosteron och kortisol kl 0, 1 och 2 tim.

Patienten sitter under hela perioden.

 

Tolkning

 

Normalt minskar kaptopril P-aldosteron med 30%. Hos patienter med PA kvarstår aldosteron förhöjt och PRA kvarstår nedtryckt.

 

Referenser

 

  1. Funder et al. Management of Patients with Primary Aldosteronism J Clin Endocrinol Metab, September 2008, 93(9):3266–3281

Florineftest

torsdag, januari 29th, 2015

Indikation

 

Misstanke om primär aldosteronism.

 

Genomförande

 

Vanligen är patienten inneliggande.

Patienten äter T Floriner 0,1 mg och Kaliumklorid slow-releasepreparat (doserat för att hålla P-kalium nära 4,0 mmol/liter var 6:e tim samt NaCl-tillskott (slow-release 30 mmol) 3 ggr dagligen till måltid samt tillräckligt dietärt salt för att hålla natriumexcretionen på minst 3 mmol/kg kv i 4 dagar.

Dag 4 kontrolleras P-aldosteron och PRA efter 1000 h med patienten i sittande position. P-kortisol kontrolleras kl 07 och 10.

 

Tolkning

P-aldosteron > 6 ng/dl konfirmerar misstanken om primär aldosteronism förutsatt att PRA är < 1 ng/mlh och P-kortisol är lägre än värdet kl 07 (för att utesluta konfounding ACTH-effekt).

 

Referenser

 

  1. Funder et al. Management of Patients with Primary Aldosteronism J Clin Endocrinol Metab, September 2008, 93(9):3266–3281

Saltbelastning

torsdag, januari 29th, 2015

Indikation

 

Test för att konfirmera en primär hyperaldosteronism. Två varianter finns, pekoral saltbelastning och intravenös saltbelastning. Nedanstående är hämtat från endocrine societys guidelines (1).

 

Kontraindikation

 

Saltbelastning bör inte genomföras vid nedsatt njurfunktion (nedsatt aldosteronutsöndring), hjärtsvikt (risk för inkompensation), hjärtarrytmier, okontrollerad hypertoni eller uttalad hypokalemi.

 

Peroral saltbelastning

 

Genomförande

Patienterna skall öka sitt saltintag till 6 g/dag i 3 dagar (verifieras med 24-tim u-Na)

Kalium skall ligga normalt, substitueras vid behov.

U-aldosteron mäts i 24-tim-samling från morgonen dag 3 till morgonen dag 4.

 

Tolkning

Primär aldosteronism är osannolikt om u-aldosteron < 10 g/24 tim (27,7 nmol/d) (1).

Ökad u-aldosteron > 12 g/24 tim (33,3 nmol/d) på Mayokliniken eller 14 g/24 tim (38,8 nmol/d) på Cleveland Clinic gör primär aldosteronism sannolikt (1).

 

Intravenös saltbelastning

 

Genomförande

Testet startas mellan 08 och 9:30

Patienterna sitter eller står minst 1 tim innan och under infusion av 2 liter natriumklorid 0,9% på 4 tim.

Blodprover för renin, aldosteron, kortisol och kalium kontrolleras vid 0 och 4 tim.

Blodtrycket och hjärtfrekvensen monitoreras under testet.

 

Tolkning

Aldosteronnivåer < 5 ng/dl (<140 pmol/l) efter belastningen gör diagnosen primär aldosteronism osannolik (1).

Aldosteronnivåer > 10 ng/dl (>280 pmol/l) gör diagnosen mycket sannolik (1).

Aldosteronnivåer mellan 5 och 10 ng/dl anses vara gråzon.

 

Referenser

 

  1. Funder et al. Management of Patients with Primary Aldosteronism J Clin Endocrinol Metab, September 2008, 93(9):3266–3281

 

Synachtentest

fredag, september 24th, 2010

Synachtentest (kort)

 

Synacthen är en syntetiskt framställd polypeptidanalog till ACTH. Kan göras på poliklinisk patient.

 

Indikation

Misstanke om kortisolsvikt som vid central ACTH-brist (hypofysinsufficiens), Mb Addison eller iatrogen svikt där morgonvärde inte kan utesluta sjukdom. Vissa fallgropar finns vid utredning av central genes eftersom binjurarna kräver långvarigt utebliven signalering för att svara dåligt på synachtenet, se nedan.

 

Provtagning

S-kortisol tages omedelbart före samt 30 minuter efter injektion av 1 ug eller 250 ug (1 ml) Synacthen i.v.

Om patienten står på hydrokortisol skall morgondosen inte intas innan undersökningen (12 tim innan). Vid prednisolonbehandling bör patienten haft en dags uppehåll och vid betapredbehandling bör patienten gjort uppehåll i två dagar innan.

 

Tolkning

Börja med att titta på utgångsvärdet (ostimulerat). Om detta är riktigt lågt (< 250 nmol/l) KAN hypotalamus/hypofys fungera dåligt även om binjurarna fortfarande stimuleras adekvat av ACTH (1). Detta ses ibland vid iatrogen svikt eller vid akut hypofyssjukdom, ex apoplexi. Efter akut hypofyssjukdom kan inte testet användas för att utesluta sviktande HPA-axel de första 4 veckorna eftersom binjurarna då ännu inte hunnit atrofiera och kan fortfarande stimuleras till normala värden (2)

Normalt svar (S-kortisol >500 nmol/L efter 1 ug eller >550 nmol/L efter 250 ug, mätt 30 eller 60 minuter efter injektion) utesluter defekt i kortisolaxeln. Patologiskt Synachtentest ger hållpunkt för kortisolbrist men säger inte var på kortisolaxel felet sitter.

Vid hypofysär ACTH-brist är binjurarna atrofiska och svarar ej på Synachten. Vid Mb Addison kan inte binjurarna svara på stimulering då det primära felet sitter där. Vid långvarigt steroidbruk är mekanismen densamma som vid ACTH-brist.

 

Synachtentest (långt)

 

Bör helst göras på specialistklinik. Patienten är inneliggande.

 

Indikation

Värdet av det långa synachtentest diskuteras men rekommenderas än så länge på alla patienter med välgrundad misstanke på Mb Addison.

 

Provtagning

Sträcker sig över 3 dagar med i.v infusion 1:a dagen och i.m. injektioner dag 2 och 3.

 

Tolkning

Utebliven stegring av S-kortisol och tU-kortisol efter långt Synachten (S-kortisol < 500-550 nmol/l) test säkerställer diagnosen binjurebarksinsufficiens.

 

Referenser

 

  1. Ekman B: Utbildning. 2016.
  2. Bancos: Diagnosis and management of adrenal insufficiency. Lancet diabetes and endocrinology 2014.

AR-kvot (ARR)

fredag, september 24th, 2010

Primary Aldosteronism

Förberedelser

 

Patienten skall vara normokalem (kalium helst > 4). Patienten får äta så mycket salt den vill.

Följande mediciner skall vara seponerade minst 4 v (2)

  • Spironolakton, eplerenone, amiloridm triamterene
  • Kalium-wasting diuretika
  • Produkter från lakritsroten (lakritsgodis, tuggtobak).

Övrig medicinering kan vanligen stå kvar men tolkningen påverkas av denna. Eventuellt kan ny provtagning göras efter utsättning av påverkande mediciner (2 v):

  • Alfablockerare, klonidin, NSAID
  • ACE-hämmare ARB, dihydropyridine, kalciumblockerare

Provtagning

Proverna skall tas efter det att patienten varit upp minst 2 tim och bör sitta 5-15 minuter.

Proverna skall helst tas utan stas och med försikghet.

Proverna skall ej förvaras på is utan i rumstemperatur.

 

Indikation

 

AR-kvot är den bästa screeningmetoden där misstanke om primär aldosteronism föreligger.

 

Normalvärde

 

Enligt Uppsalas enhetssystem där P-Renin uttrycks i mIE/L och Aldosteron i pmol/L beräknas AR-kvoten som Aldosteronvärde / Reninvärde. Nedan anges olika referensvärden beroende på analysmetod och enhet (1). Referensvärde för denna kvot bör ligga inom intervallet 3-55. Kvot > 55 och P-Aldosteron > 265 pmol talar för sekundär hypertoni.

 

ARR

Tolkning

 

Hög kvot talar för förekomst av primär aldosteronism. Låg kvot talar för sekundär hyperaldosteronism eller renovaskulär hypertoni. Låga nivåer av både aldosteron och renin antyder annan underliggande orsak såsom Cushings syndrom, lakrits eller njurtubulära orsaker.

 

Östrogen kan påverka DRC (inte PRA) och behandling kan sänka DRC och därmed orsaka falskt positivt ARR. Det samma gäller menstruerande kvinnor.

Hög ålder är assicierad med lägre reninnivåer vilket kan ge falskt positiv ARR.

Njursvikt ger förhöjt renin.

 

Faktorer som kan påverka ARR-tolkningen

 

Faktorer som påverkar ARR
Faktor Aldosteroneffekt Renineffekt ARR-effekt
Mediciner– Betablockerare- Alfa-2-agonister- NSAID

– Kaliumutsöndrande diuretika

– Kaliumsparande diuretika

– ACE-hämmare

– ARB

– Kalciumblockerare

– Renininhibitorer

→↑

→↓

↓↓

↓↓

↓↓

↑↑

↑↑

↑↑

↑↑

↓↑*

↑ (FP)

↑ (FP)

↑ (FP)

↓(FN)

↓(FN)

↓(FN)

↓(FN)

↓(FN)

↓↑(FP/FN)*

Kaliumstatus– Hypokalemi- Hyperkalemi

→↑

→↓

↓(FN)

↑ (FP)

Natriumintag– Natriumrestriktion- Högt natriumintag

↑↑

↓↓

↓(FN)

↑ (FP)

Hög ålder

↑ (FP)

Andra faktorer– Njursvikt- Pseudohypoaldosteronism t 2

– Graviditet

– Renovaskulär hypertension

– Malign hypertension

↑↑

↑↑

↑↑

↑ (FP)

↑ (FP)

↓(FN)

↓(FN)

↓(FN)

*Renininhibitorer sänker plasma renin aktivitet (PRA) men höjer direkt aktiv reninkoncentration (DRC). Detta förväntas resultera i en falskt positiv ARR mätt utifrån PRA men falskt negativ mätt utifrån DRC.

 

Läkemedel som kan användas under utredningen

 

Mediciner som har minimal effekt på plasma aldosteron och kan användas för att kontrollera hypertension under utredning av primär hyperaldosteronism
Läkemedel Typ av läkemedel Vanlig dos Kommentarer
Verapamil- Isoptin®- Verapamil® Hjärtselektiv kalciumblockerare 90-120 mg x 2Max 240 mg/d Används som singelbehandling eller i kombination med övriga.
Hydralazine- Apresolin® Kärldilaterande 25 mg x 2Max 100 mg/d Starta verapamilbehandling först för att undvika takykardi. Börja med låga doser för att undvika biverkningar (huvudvärk, flush, palpitationer).
Doxazosin- Alfadil®- Cardura®- Doxazocin® Alfablockerare 4-8 mg x 1Max 8 mg/d Monitorera avseende postural hypotension.
Terazocin- Hytrinex®- Sinalfa® Alfablockerare 1-5 mg x 1Max 20 mg/d Monitorera avseende postural hypotension.

 

Referenser

 

  1. Funder et al. Management of Patients with Primary Aldosteronism J Clin Endocrinol Metab, September 2008, 93(9):3266–3281
  2. Funder et al. The Management of Primary Aldosteronism. JCEM 2016 101:5(1889-1916).

dU-Aldosteron

fredag, september 24th, 2010

Referensintervall


dU-Aldosteron bör ligga i intervallet 5,5-35 nmol/dygn.

Aldosteron

fredag, september 24th, 2010

Omräkning      


1 ng/l motsvarar 0,36 pmol/l (1).


Referenser


  1. Werner S: Endokrinologi. 2 ed. Liber, Ljubljana, 2007.

S-Kortisol

fredag, september 24th, 2010

Omräkning

 

1 ug/l motsvarar 0,362 nmol/l (1).

 

Indikation

 

Misstanke om kortisolsvikt, Mb Addison.

Används i Dexametasonhämningstestet och vid kontroll av kortisolkurvor i utredningen av Cushings syndrom.

 

Provtagning

 

Kan tas oavsett tid på dygnet och bör tas innan behandling insätts i akut situation. I icke-akuta situationer tas prover kl 8-9.

 

Felkällor

 

Graviditet eller behandling med P-piller ger stigande CBG vilket ger ett ”falskt förhöjt” kortisolvärde. P-piller bör separeras 6 v innan serumvärdet kan tolkas adekvat (3).

CBG sjunker vid akut sjukdom, svår leversvikt och den ovanliga mutationen i CBG-genen (SERPINA6) vilket kan ge ”falskt för lågt” kortisolvärde.

 

I situationer där det är nödvändigt att veta vad ”fritt kortisol” är kan salivkortisol användas med fördel.

 

Tolkning

 

Morgonvärde <140 nmol/L talar för binjurebarksinsufficiens, 140-275 nmol/L suspekt låga värden, medan värden på >400 nmol/L gör kortisolbrist osannolik (1).

Tillförd kortison kan påverka provsvaret (tillfört läkemedel mäts upp vid provtagning). Därför skall kortisonbehandling pausas inför provtagning. Med hänsyn till halveringstider kan följande tumregler tillämpas (2):

  • Hydrokortison (kort halveringstid) tas ej samma dag som provtagningen.
  • Prednisolon (medellång halveringstid) tas ej dagen innan provtagningen.
  • Betapred (lång halveringstid) bör pausas 2 dagar innan provtagningen.

 

Referenser

 

  1. Werner S: Endokrinologi. 2 ed. Liber, Ljubljana, 2007.
  2. Ekman B: Personlig korrespondens. 2016.
  3. Endocrine society: The diagnosis of Cushings syndrome. 2008.

ACTH (kortikotropin)

fredag, september 24th, 2010

Omräkning      


1 ng/l motsvarar 4,54 pmol/l (1).


Indikation         


Misstanke om hyperkortisolism, när dexametasonhämningstest varit patologiskt.

För att diffa hypofysär binjurebarksinsuff från Mb Addison.


Provtagning      


Kontrolleras vanligen kl 8:00. Samtidig analys av S-kortisol.


Tolkning


Förhållandet mellan S-kortisol och ACTH kan ge information kring tillståndet.

Lågt S-Kortisol tillsammans med högt ACTH talar entydigt för Mb Addison. Lågt S-koritisol tillsammans med lågt ACTH föreligger vid hypofysär binjurebarksinsuff, exempelvis vid hypofyssvikt eller iatrogen (sekundär) svikt.


Referenser


  1. Werner S: Endokrinologi. 2 ed. Liber, Ljubljana, 2007.Werner S: Endokrinologi. 2 ed. Liber, Ljubljana, 2007.

Sinus petrosus-provtagning (ACTH)

fredag, september 24th, 2010

Indikation

 

Säkerställt Cushings syndrom men ingen säker hypofystumör påvisad vid MR-undersökning (50% av fallen).

 

Provtagning

 

ACTH kontrolleras 1, 3 och 5 minuter (1) eller 2, 5, och 15 min (2) efter bolusinjektion av 100 ug CRH från de två sinus petrosus omedelbart under hypofysen samt från perifer ven (1).

 

Tolkning

 

Vid ACTH-producerande hypofystumör är ACTH-svaret på CRH minst 2 gånger större från den hypofyssida där adenomet ligger (1).

Vid ektopiskt Cushingsyndrom föreligger ingen sidoskillnad på ACHT-svaret och ingen skillnad mellan perifer ven och sinuskoncentrationerna(maxgradient 1:1.4 (2)). Vid Mb Cushing föreligger en gradient på 2:1 utan CRH-stimulering och 3:1 efter mellan sinus petrosusvärden och perifera värden (2).

 

Referenser

 

  1. Werner S: Endokrinologi. 2 ed. Liber, Ljubljana, 2007.
  2. Malmed: Williams Endocrinology. 2015.

Saliv-kortisol

fredag, september 24th, 2010

Indikation

 

Misstanke om hyperkortisolism, se PM för utredning av Cushings syndrom.

Kan också användas i situationer där S-kortisol kan påverkas ökad/minskad plasmaproteinbindning exempelvis vid Fenantoin-medicinering, graviditet och liknande eftersom salivprovet visar fritt kortisol och inte total mängd som inkluderar den delen som är bunden till CBG.

 

Provtagning

 

Kontroll saliv-kortisol kl 23. Patienterna bör inte äta lakrits, tugga tobak eller röka dagen provet tas.

En sudd stoppas i munnen och tuggas på i 1-2 min. Sudden är sedan stabil i flera veckor och korrelerar väl till fritt kortisolvärde i blodet.

 

Tolkning

 

Lågt värde på kvällen (< 3-5 nmol/l) < 4 nmol/l (1) talar för normal dygnsvariation och mot kortisolöverproduktion. I en studie hade ett värde > 5,5 mol/l en sensitivitet på 100% och en specificitet på 96% avseende Cushings syndrom (2).

Förändrad dygnskurva kan ses hos skiftarbetare, vid depression samt vid kritisk sjukdom (1)

Eftersom spottkörtlarna uttrycker 11-hydroxysteroid dehydrogenase type 2 (11-HSD2) som an konvertera biologiskt aktivt kortisol till inaktivt kortisone så är det teoretiskt möjligt att individer som äter lakrits eller tuggtoback (båda har höga mängder glycyrrhiazid-syra som inhalerar 11-HSD2) kan få falskt förhöjda värden (1).

Rökare har högre saliv-kortisolvärden kl 23 än ickerökare (1).

 

Referenser

 

  1. Endocrine Society: The diagnosis of Cushings Syndrome. 2008.
  2. Malmed: Williams Endocrinology. 2015

dU-Kortisol

fredag, september 24th, 2010

Indikation

 

Misstanke om hyperkortisolism, Cushings syndrom.

 

Provtagning

 

En dygnsmängd urin samlas och skickas för analys. Det är viktigt att hela dygnsmängden hamnar i provtagningsbehållaren. Vid inkontinens och minnesproblem kan KAD eller inneliggande samling vara ett alternativ.

Minst 2 dygnsmängder urin bör tas bland annat beroende på ibland cyklisk aktivitet i de ACTH/kortisolbildande tumörerna.

 

Tolkning

 

Typiskt är kortisolnivåerna klart förhöjda i urinen, ofta över 1000 nmol/dygn. Lätt förhöjda värden (men i stort sett aldrig högre än 4 ggr övre normalområdet) kan ses vid differentialdiagnoser till Cushingsyndromet och avvikande värden vid utredning.

 

Följande situationer kan göra prover svårtolkat (1)

  • Svår njursvikt.
  • Kan vara för okänsligt vid mild Cushing (ex vid incidentalom).
Vid graviditet är utsöndringen normal i fösta trimestern. Därefter ökar den upp till 3-faldigt. Bara värden högre än 3 gånger övre referensområdet kan tas som indikativt för Cushings syndrom (1).

Referenser

  1. Endocrine Society: The diagnosis of cushings syndrome. 2008.

Dexametasonhämningstest 1 mg

fredag, september 24th, 2010

Indikation

 

Misstanke om hyperkortisolism, Cushings syndrom. Bästa screeningtestet vid misstanke, hög sensitivitet och negativt prediktivt värde. Kan till stor del ersätta dU-kortisol.

 

Provtagning

 

Patienten intar T Dexametason® (licensprep) 1 mg, 1 tabl eller T Dexacortal 1,5 mg, 1 tabl kl 23:00.

S-kortisol (och ACTH) kontrolleras 9 timmar senare (kl 8:00).

 

Tolkning

 

Cut-off värden är omdiskuterade.

  • Vid Cutoff < 50 nmol/l är sensitiviteten mycket hög men specificiteten endast 80%. Morgonvärde < 50 nmol/l talar starkt emot hyperkortisolism.
  • Vid Cutoff < 140 nmol/l ökar specificiteten till över 95%.
  • Värden 50-140 får tolkas tillsammans med klinisk och övrig labbild. Vanligen accepteras högre värden hos äldre.

Samtidig hämning av ACTH talar för normal suppression centralt.

Falskt förhöjt värde (pga ökad metabolisering av Dexametason via CYP 3A4) kan erhållas vid medicinering med (1):

  • Antiepileptika (Fenytoin, fenobarbital, karbamazepin).
  • Primidone, Rifampin, Rifapentine
  • Ethosuximide, Pioglitazone.
  • Johannesört.
Falskt för lågt värde (pga minskad metabolisering av dexametason genom inbhibering av CYP 3A4) kan ses vid behandling med (1):
  • Aprepitant/fosaprepitant
  • Itraconazole
  • Ritonavir
  • Fluoxetine
  • Diltiazem
  • Cimetidine

Eftersom värdet anger total mängd kortisol i blodet påverkas svaret att mängden bindarprotein, CBG. För information om vad som påverkar detta se PM för S-kortisol.

 

Referenser

 

  1. Endocrine Society: The diagnosis of Cushings syndrome. 2008.