Astma bronkiale

Karaktäriseras av återkommande episoder med dyspne, hosta och expiratoriska ronki orsakade av reversibel obstruktivitet i luftvägarna. Olika stimuli ger bronkspasm, aktivering av T2-hjälparceller (via IgE), mastceller, basofiler och eosinofiler ger slemhinnesvullnad / inflammation och ökad mukusproduktion.

 

Kronisk astma hos vuxna

 

Symptom

Anfall av episoder av andnöd / pipande andningsljud (expiratoriska ronki).

Nedre luftvägssymptom vid exposition för allergen, ansträngning, kyla, luftvägsirritanter.

Nattlig hosta, pip i bröstet, andfåddhet.

Hosta, pip eller väs vid ansträngning.

Långdragen hosta. Sputumproduktion.

 

Utredning

Anamnes

  1. Utlösande faktor (t.ex. allergener, ÖLI, ansträngning, kall luft, starka dofter, tobaksrök, psykogena faktorer, läkemedel (NSAID, b-blockare, ASA))
  2. Dygnsvariation (ofta sämre på morgonen)
  3. Störd sömn (antal nätter/vecka, tecken på allvarlig astma)
  4. Sura uppstötningar (känd association till astma)
  5. Andra atopiska sjukdomar (eksem, hösnuva, allergi eller familjehistoria)
  6. Hemmet (husdjur, heltäckningsmatta, ”mjuka möbler”)
  7. Yrke (PEF-mätning)

 

Status

  1. AT. Cor. Pulm. BT.
  2. PEF. Sat. AF.

 

Allergiutredning (bör alltid göras!)

  1. Vårdcentral: prist(tot-IgE), phadiatop (atopiscreening).
  2. Specialist: pricktest, RAST (specifike IgE), provokation (metakolin, histamin)

 

Reversibilitetstest (Spirometri eller PEF före och efter beta2-stimulerare)

  1. FEV1 ökar med minst 12% och samtidigt > 200 ml.
  2. PEF ökar med 15% alt minst 60 L/min

 

PEF-kurva i hemmet

  1. Dyngsvariabilitet (högsta efter β2-lägsta värde innan β / medelvärde x100) > 20 %

 

Steroidtest (Prednisolon 30 mg 2 veckor eller inhalationssteroider medelhög dos 3 mån).

  1. FEV1 har ökat med minst 12% jfr innan behandlingen.

 

Lungröntgen visat inget

 

Diagnos

Typisk anamnes

Variabel luftvägsobstruktion

 

Diffdiagnoser

KOL (ofta med astma). Lungödem (astma kardiale). Obstruktion av stora luftvägar (främmande kropp, tumör, kärlring). Vena cava superior-obstruktion (ej episodisk). Pneumothorax. Lungemboli. Bronkiektasi.

 

Handläggning

Information

  1. Sjukdomsutbildning
  2. Miljösanering (arbete + hem + fritid)
  3. Sluta röka.
  4. Husdjur.
  5. Fysisk träning (viktigt med uppvärmning). Sjukgymnastik
  6. Undvika NSAID / ASA, Betablockad, ACE-hämmare
  7. Influensavaccination

 

Farmakologisk behandling

Vuxna

Steg 1 – Sporadiska besvär Kortverkande b-2-agonister (Bricanyl®, Ventoline®) vbev Natriumkromoglikat profylaktiskt
Steg 2 – Återkommande symptom > 2 ggr / v. Inhalationssteroider (Pulmicort®) låg-medelhög dos +Kortverkande b-2-agonister vb
Steg 3 Inhalationssteroider medelhög dos +Långverkande b-2-agonister  (Oxis®).
Steg 4 Inhalationssteroider  hög dos +Långverkande b-2-agonister
Steg 5 Perorala steroider (Prednisolon®) som tillägg
Antileukotriener (Sänker ev behovet av steroider, ev monoterapi vid steg 2).Teofyllin (Kan prövas om inhalation är svår).Perorala beta2-stimulerare (Foradil®, kan prövas om inhalation är svår).Antikolinergika (Kan prövas vid biverkninar av beta2-stimulerare)

Specifik ImmunTerapi (SIT) (Vid speciella indikationer)

 

Komplikationer

Dåligt behandlad astma kan leda till irreversibla, KOL-liknande, besvär.

 


Barnastma

 

Definition

Tredje obstruktiva episoden hos barn < 2 år (18 mån?).

Första obstruktiva episoden om barnet har atopiskt eksem

Första obstruktiva episoden utan annan förklaring om barnet är > 2 år.

 

3 former

  1. Obstruktiv bronkit. Utlöst av virusinfektioner. Debuterar i låg ålder. Ingen atopi i släkten. God prognos, de flesta går över innan 3 års ålder.
  2. Allergisk astma. Hereditet för atopi. Ofta comorbiditet med andra allergiska sjukdomar. Tenderar att vara kvar till tonåren, ofta längre.
  3. Hyperreaktiv astma. Reagerar ffa på luftvägsirriterande ämnen såsom kall luft, avgaser, parfym etc. Vanligt inslag i den allergiska astman.

 

Behandling

Mycket viktigt med complience från föräldrarna. Om inte föräldrarna är bestämda blir det mycket svårt att motivera barnet till den krävande behandlingen. Steroidtest och återbesök.

Som inhalator finns nebunett där man kan andas kontinuerligt men är lite knepigt att lära sig använda.

Farmakologisk behandling enligt nedan. Se barn > 2 år resp < 2 år.

 

Barn > 2 år

Steg 1 – Sporadiska besvär Kortverkande b-2-agonister (Airomir®) vb (x 1-8)
Steg 2 – Återkommande astmasymptom > 2 ggr / vecka Inhalationssteroider 200 mikrogram x 2, trappa ner till 100 mikrogram x 2.Ev natriumkromoglikat.
Steg 3 – Besvär trots inhalationssteroid 400 mikrogram / dag Lägg till långverkande B2-agonist ellerLeukotrienantagonist (Singulair®).
Steg 4 – Ändå fortsatta besvär Öka inhalationssteroid till 6-800 mikrogram /d.

 

Barn < 2 år

Steg 1 – Besvär vid luftvägsinfektion Kortverkande b-2-agonister (Airomir®) vb
Steg 2 – Täta ÖLI-utlösta besvär Pulmicort 200 mikrogram x 4-2 > 10 dgr i samband med viros.
Steg 3 – Besvär utan ÖLI > 1 gång / mån Pulmicort 100 – 200 mikrogram x 2. Ibland kan barnet behöva inhalera 1 gång dagligen under vintern.
Steg 4 – Svår astma Individuell behandling.

 

Akut astmaanfall

 

Symptom

Lindrigt anfall Måttligt anfall Svårt anfall Livshotande anfall
Lätt dyspnéIngen begränsning av fysisk aktivitetPat kan ligga ner Måttlig dyspnéBegränsad fysisk aktivitetPat vill sitta Svår dyspnéTalet påverkatLiggande ställning omöjligt. Uttalad dyspnéUttröttad / omtöcknad patient. Svårt att talaÅngest
Ökad AFP 90-100PEF 75-85 %Sat > 95 % AF > 25P 100-120PEF 50-75 %Sat 91-95 % AF > 30P > 120PEF 30-50 %Sat < 91 % AF ibland minskadBradykardiPEF < 30 %Sat < 91 %
Förlängt expirium Auxillär andningRikligt med exp. ronki Uttalad auxillär andning.Ev avtagande ronki Ibland avsaknad av ronki.

 

Utredning

  1. Anamnes (Om patienten inte är mycket sjuk)
    • Fråga om tidigare akuta episoder och medicinering
  2. Status
    • AT (Dyspné, ev i vila)
    • Cor
    • Pulm (slutexpiratoriska ronki).
    • AF, Puls, BT(­)
    • PEF, Sat
  3. Kemlab
    • CRP, Vita, Elektrolyter
    • Blodgas
  4. Fyslab
    • Ev. Röntgen Pulm (för att utesluta pneumothorax, infektion)

 

Diffdiagnoser

Exacerbation av KOL. Pneumoni. Lungemboli. Pneumothorax. Hjärtsvikt. Hjärtinfarkt. Lungödem. Anafylaxi.

Övre luftvägshinder  (inspiratorisk stridor). Nedre luftvägshinder (jordnöt m.m.).  Ångestreaktion

 

Behandling

Övervaka patient, skapa lugn, pat. framåtlutad med armstöd.

Vid svårt anfall: Venflon, Beredskap för ventilation, intubation, A-HLR

  1. Syrgas 5-10 L på mask.
  2. Beta-2-agonister
    • Inh Ventoline 5 mg/ml 1 ml + Atrovent 0,25 mg/ml 2 ml  i nebulisator (2 min) alt
    • Inh Combivent 2,5 ml i nebulisator alt
    • Inj Bricanyl 0,25-0,5 mg iv eller sc).
  3. T. Betapred 0.5 mg, 16 st

Avvakta 15-20 min. Ta nytt PEF. Upprepa inhalationen om besvär föreligger

Avvakta 15-20 min. Ta nytt PEF.

Riktigt dålig patient kan behandlas med

  1. Inj Addex-Magnesium 5-8 mmol iv under 15-30 min (1, 2) har effekt (relaxerar glatt muskelatur) vid svåra anfall.
  2. Teofyllin 3-6 mg/kg långsamt iv vid fortsatta besvär. (CAVE: blodtrycksfall)
  3. NIV – framför allt är det IPAP som behövs. PEP kan ställas till 0-2, IPAP på 5 och ökas successivt.
  4. Adrenalin 1 mg vid riktig panik!
  5. Ketamin dilaterar bronkerna och lugnar patienten utan att ge andningsdepression. Morfin kan behövas.

 

Fortsatt handläggning

Hemgång efter besvärsfrihet, normalt PEF och avsaknad av ronki.

T. Prednisolon 5 mg, 5×1 i 5 dgr eller T. Betapred 0.5 mg, 5×1 i 7dgr

Inh Pulmicort till en början 1600 mg/dygn, nedtrappning allt eftersom

Antibiotika vid misstanke om infektion (CRP­)

Återbesök till astma-ssk för utbildning och kontroll av inhalationsförmågan.

Återbesök till ordinarie läkare inom 1-2 veckor

 

Referenser

 

  1. Goodacre S, et al. Lancet Resp Med. 2013. doi: 10.1016/S22113-2600(12)70070-5
  2. Kew: Intravenous magnesium sulfate for treating adults with acute asthma in the emergency department. The cochraine library. 2014.

Comments are closed.