Parenteral nutrition

Behov

Grundindikationen är att TPN/PN bör inledas så snart patienten är cirkulatoriskt stabil och då adekvat försörjning peroralt eller enteralt inte är möjlig. Patienter bör inte svältas i onödan i samband med utredning, medicinska behandlingar eller kirurgi.

  1. Malnutrierad patient
      • TPN/PN inleds så snart patientens tillstånd tillåter, dvs sedan eventuell intorkning och cirkulationsrubbning åtgärdats.
      1. Initialt icke-malnutrierad patient
          • Om patienten inte kan tillgodose sitt nutritionsbehov oralt/enteralt. Max 4 dagars behanding med kolhydratlösningar (glukosdropp). Förutse detta tidigt och vänta ej 4 dgr.
          1. Preoperativt
              • PN ges, om möjligt, minst 7 dagar preoperativt till patienter med svår undernäring.
              1. Postoperativt
                • Om patienten fått TPN/PN preoperativt, ges TPN/PN från första postoperativa dagen. Annars se B.

              Kabiven 1440 ml/dygn är vanligt och bra.

              Terminala cancerpatienter skall ej ges TPN om inte speciell anledning.

              Spårelement: 10 ml Tracel® ges dagligen från första behandlingsdagen

              Vitaminer: 10 ml Vitalipid® Adult och 1 flaska Soluvit® ges dagligen från första behandlingsdagen

              Parenteral nutrition vid speciella sjukdomar

              Intensivvårdspatienten

              Tillför patienten energi (kcal) motsvarande basal energiomsättning.

              Akut njursvikt

              Akut njursvikt är förenat med hög katabolism, nedsatt glukostolerans, långsam fettelimination, rubbad proteinmetabolism samt vätskeretention.

              Förhöjt energibehov, 30-35 kcal/kg/dygn

              Urea bör hållas <30 mmol med hjälp av dialys

              Akut leversvikt

              Tolerans för fett kan vara sänkt

              Risk för hypoglykemi

              Proteintoleransen kan vara sänkt vid encephalopati

              Vid leverkoma bör kvävetillförseln uteslutas helt

              Undvik riklig natriumtillförsel (vätskeretention)

              Administration

              PVK- Perifer venkateter

              För kortare/tillfällig behandling max ca 1-2 v

              Byt infart ofta, helst dagligen

              Välj lågosmolära lösningar avsedda för perifer infusion

              CVK- Central venkateter

              Patient med svåråtkomliga perifera vener

              Då längre tids behov kan förutses

              Följ noga de fastlagda rutinerna vad gäller skötsel av CVK för att undvika komplikationer

              Infusionstid

              Patientens tolerans – Följ främst den rekommenderade infusionshastigheten. Patientens tillstånd avgör om infusionshastigheten kan ökas över rekommenderade nivåer eller behöver minskas.


              Kontroller – Monitorering

              Alla patienter bör under upptrappning av PN kontrolleras vad gäller kroppstemperatur, viktutveckling/vätskebalans, fettolerans och elektrolyter. Patientens tillstånd avgör därefter kraven på uppföljning.

              Kroppstemperatur

              Kan vid näringstillförsel öka med upp till 1 grad. Större temperaturstegring ses vid komplikationer och överdosering av näringssubstrat. Om generell infektion kan uteslutas och temperaturförändringen kvarstår, minska dosen och sänk infusionshastigheten.

              Fettolerans

              Triglycerider bör vara <4 mmol/l, 8 timmar efter avslutad infusion innehållande fett och pågående i 24 tim.

              Vikt/Vätskebalans

              Tidig snabb viktökning (>500 g/dygn) vid tillförsel av näringslösning talar för vätskeretention, alternativt oförändrad vikt initialt hos en svårt malnutrierad traumatiserad patient. Minska dosen och sänk infusionshastigheten. Om vätskeretention kvarstår vid +/- 0 vätskebalans kan diuretikaterapi bli nödvändig. Vätskebalansen bör inte vara positiv.

              Kvävebalans

              Urea >20 mmol/l och stigande – minska aminosyratillförseln

              Elektrolyter

              Framför allt Na, K, Mg och fosfat. Vid malnutrition ses ofta K-, Mg- och fosfatbrist.

              Blodsocker

              Om b-glukos är förhöjt – ge insulin eller minska mängden glukos2, dock ej under 2 g/kg/dygn

              Viktigt att tänka på

              1. Förutom längd och vikt bör PN-dosen relateras till ålder och tillstånd: >70 år: -10%. Vid övervikt kan dosen relateras till BMI 25.
              2. Vid start av TPN/PN till patient med svår undernäring (”refeeding”) ges max 80% av full dos första dagen. Öka till full dos på 3-5 dagar. Kontrollera patienten under upptrappningen.
              3. Det är lika viktigt att undvika över- som undernutriering
              4. TPN/PN bör vara komplett, dvs elektrolyter, spårelement och vitaminer ges från första dagen.
              5. Perifer ven bör användas under en kortare (1-2 v) behandlingsperiod (välj produkter lämpade för perifer infusion). Om infusionsställe byts varje dag kan behandlingen ofta fungera t.o.m. längre än 1-2 veckor
              6. Central ven används för långvarig PN. Subcutan venport används lämpligen vid hemnutrition. Följ noga skötselanvisningarna för porten.
              7. Läkemedel bör i regel inte sättas till PN-lösningar.
              8. Mät patientens totala närings- och energiintag (EN, PN samt intag per os) dagligen samt följ patientens viktutveckling.
              9. Överväg ordination av glutamin till svårt sjuka patienter.

              Hemgång med TPN

              Recept på Kabiven i lämplig storlek, 10 ml Tracel® (spårämnen), 10 ml Vitalipid® (fettlösliga vitaminer) Adult och 1 flaska Soluvit® (vattenlösliga).

              Samtliga skall skrivas ut på recept, dvs sammanlagt 4 receptrutor vid utskrivning av patient med TPN.

              Comments are closed.