Kronisk artäriell insufficiens (Claudicatio intermittens)

Kronisk perifer arteriell insufficiens förorsakas vanligtvis av åderförkalkning i kärlsystemet. Genom ett förlångsammat och ibland helt upphävt flöde i vävnadens kärl kan mikrotromboser bildas, varvid den nutritiva cirkulationen kraftigt försämras. Minskad syretransporterande eller syreavgivande förmåga, t ex hos rökare och diabetiker, påverkar också nutritionen i negativ riktning. Ovanligare former kan bero på vaskulit. Förträngning av artärlumen med <50% ger sällan några kliniska symtom.

Cirka 90% av patienterna är rökare och ungefär 20% har diabetes. Vid diabetes har man noterat försämrad kolateralutveckling i både coronar- och perifer cirkulation vilket kan vara orsak till accelererat sjukdomsförlopp. Exempelvis är risken att utveckla kritisk ischemi 40% (jfr 15% hos icke-diabetiker) (1). Övriga riskfaktorer är hög ålder, manligt kön, övervikt, brist på motion, stress, hypertoni samt hereditet.


Symptom

 

Claudicatio intermittens

  • Efter en viss, ganska konstant gångsträcka får patienterna begynnande trötthet och successivt tilltagande värk i någon av benets muskelgrupper, klart vanligast i vadmuskeln.
  • Ju längre patienten går, desto värre blir besvären beroende på ischemi i berörda vävnader och till slut måste patienten stanna pga den svåra smärtan.
  • När patienten stannat klingar smärtan successivt av och är efter någon eller några minuter ofta helt försvunnen.
  • Patienten kan då åter gå en viss sträcka, vilken i många fall nu är längre än den första gångsträckan.
  • Ibland kan det hända att patienterna, om de går med en lugn, konstant hastighet, får en relativt obegränsad gångsträcka. Detta kallar man för gå igenom (”walking through”).
  • Symtomen är invalidiserande men leder sällan till mera allvarliga symtom som t ex vävnadsförlust.
  • Diabetespatienter beskriver ofta atypiska symptom, t ex ansträngningsrelaterade domningar i benen utan någon egentlig smärtkomponent (samtidig neuropati?) och på grund av tendensen till perifera kärlförträngningar förekommer också enbart fotclaudicatio som inte är vanligt hos andra patientgrupper (1).


Kritisk ischemi

  • Vilosmärtor och/eller ischemiska hudnekroser.
  • Eftersom hudens nutritionsbehov är litet, måste cirkulationen i huden vara helt upphävd under många timmar till dygn för att ischemiska hudnekroser eller sår skall uppkomma.
  • Den ischemiska vävnaden är ytterst känslig för yttre våld och en nekros kan orsakas även av ett normalt tryck från skor.
  • Efter 5 år är endast hälften av patienterna fortfarande vid liv och har båda benen kvar. 20% av dem har avlidit.


Utredning


Anamnes

Smärta i benen vid rörelse. Miskad smärta efter stopp.

Var sitter smärta? Proximal stenos (aortoiliakala segmentet) ger ofta smärtor i klinkorna, förändringar i a femoralis communis ger symptom från låret och stenos eller ocklusion av a femoralis superficialis eller poplitea ger ofta smärta i vaden.

Riskfaktorer (hög ålder, rökning, hjärt-kärlsjukdomar, diabetes).

Fotsår/bensår.

 

Status

Cor, pulm, buk (bukaorta).

Inspektion (hårstrån på den ischemiska foten kan försvinna, naglarna blir spröda och missfärgade och huden blek eller marmorerad).

Palpation av pulsar (radialis, brachialis, carotis, ljumskar, poplitea, ATP och ADP).

Auskultation på misstänkta förträngningsnivåer inkl carotis.

Elevationstest (enl Ratchow) – Båda fötterna lyfts till ev avblekning ses, därefter sänks de till marknivå. Kontroll av hyperemi. Avblekning och hyperemi tyder på kritisk ischemi.

Blodtryck i armar och ben. Ankeltrycksmätning – Placera blodtrycksmätaren strax ovan malleolerna, kontrollera trycket systoliskt via palpation eller doppler i både ADP och ATP. Om trycket är olika är det brukligt att använda det högre trycket. Beräkna ankeltryck-index (ABI). Diabetiker kan ha falskt förhöjt värde pga stela kärl och behöver utredas med tåtryck om misstanken är stark.

Ankeltryck-index (doppler) = P (ankel) / P (arm)
> 1 Misstänk stela kärl
1 NORMALT
0.5-0.9 Asymptomatisk eller claudicatio intermittens
0.4-0.5 (eller absolut tryck under 50%) Kritisk ischemi  


Kemlab

Lipider, Hb, Glukos, Trombocyter kan vara intressant.


Fyslab

Gångmattetest eller Stresstest med minskat ABI på 15-20% efter gång indikerar signifikant benartärsjukdom (1).

Tåtryck (kvicksilvergummiband)

Ultraljud med duplex ger vanligen diagnosen.


Radiologi

Angio görs vanligen preoprativt.

MR-angio ger vidare information, används ibland.


Diffdiagnoser

 

Spinal stenos eller andra kroniska retningstillstånd av nerver som går ner till benen ofta p.g.a. förslitningar i kotpelaren kan förväxlas med claudicatio (därav namnes pseudocladicatio). Vanligen kan dessa patienter cykla utan större problem vilket inte claudicatio-patienterna kan.

Andra tillstånd är artros, venös claudicatio, kronisk kompartment och nervkompression. Coarctatio aortae kan ge ischemiska symptom från benen utan att förträngning påvisas perifert.


Symptom Claudicatio Spinal stenos Artros Venös claudicatio Kroniskt kompartment Nervrotskompression
Lokalisering Höft, lår, vader, fötter Klinkor, lår, vader Höft, knä Hela benet, ffa vaden Vader Längs benets fram och eller baksida
Typ av smärta Kramp, värk, domning Kramp, komning, stickning, motorisk påverkan Molande Tryck och spänning Tryck och spänning Skarp, ”tusen nålar”
Utlösande Efter fast sträcka, upphör prompt efter vila Avklingar ofta långsamt efter vila alt vid positionsbyte Kommer vid rörelse, minskar i vila Kommer vid gång, avtar långsamt vid vila eller elevation Efter ansträningande aktivitet, avtar långsamt vid vila I både rörelse och vila
Smärta vid stående Nej Ja Ja, ändras med olika positioner Ja Ja Förbättras vid ändring av position
Övrigt Kan vara associerat med domningar och impotens Symptomen värre i stående och extension av ryggen Konstant smärta i vissa fall, beroende på typ av ansträngning Anamnes på DVT associerad med ödem och svullnad Ofta hos muskulösa individer Anamnes på ryggproblem, värre vid sittande


Diagnos


Klinisk med stöd av diagnostik ovan.


Klassifikation


Klassificering enligt Fontaine enl nedan

I Inga symptom, objektiva fynd
II Claudicatio-symptom
III  Vilosmärtor
IV Sår + gangrän


Behandling


Riskkontroll och prevention

Rökstopp, motion, kost får inte glömmas bort! 

Trombocythämning – Nuvarande rekommendationer vid claudicatio är en ASAdosering på 75-160 mg dagligen (1). Vid ASA-intolerans kan monoterapi med Klopidogrel övervägas (1). Förhållandevis lite stöd finns i litteraturen för ASA, risken för kardiovaskulära händelser minskade med 23% enligt ATC-studien. Klopidogrel (Plavix) har visat ha en något bättre riskreduktion än ASA enl CAPRIE-studien, dock liten absolut skillnad. Kombinationen ASA och Plavix har inget vetenskapligt stöd.  

Blodtryckssänkning – Europeiska riktlinjer rekommenderar att patienter med benartärsjukdom behandlas till målvärde < 140/90 mmHg eller 130/80 mmHg om patienten också har diabetes (1). Hopestudien visar på en riskreduktion beträffande kardiovaskulära händelser hos patienter som behandlas med ACE-hämmare, en effekt som till viss del är oberoende av själva blodtryckssänkningen. Det finns i dagsläget ingen evidens som stöder att betablockad påverkar symptomen negativt vid claudicatio, viss försiktighet rekommenderas ändå vid kritisk ischemi (1).

Lipidsänkning – Alla patienter bör behandlas med statiner (1). Övriga lipidsänkare kan övervägas vid hög risk och negativ lipidprofil där statinbehandling haft otillräcklig effekt. Behandling med statin (simvastatin) stöds av HPS-studien. Studien jämförde Simvastatin 40 mg med placebo. Simvastatin var associerat med en mortalistetssänkning med 12% och en misnkning i koronara och cerebrovaskulära händelser med 24 respektive 27%.

Glykemisk kontroll – Allmänt rekommenderas god glykemisk kontroll med sänkning av HbA1c till omkring 6% (1). Det finns dock inga studier som kunna påvisa att sänkning av B-glukos förbättrar sjukdomsbilden vid benartärsjukdom (1).


Symptomatisk behandling

Gångträning – Rekommenderad träning innefattar gång under handledning 3 ggr/vecka, initialt 30 min / tillfälle som gradvis ökas till 60 min / tillfälle. Patienten uppmanas att gå till smärtna nått en medelvinå (dvs starkare än smärtdebut men inte till absolut smärtgräns och efter vila upprepas cykeln. Finns inte tillgång till detta rekommenderas träning på egen hand minst 30 min 3 ggr / vecka. Har visats kunna öka både faktisk gångsträcka och livskvalitet vid claudicatio. Man uppskattar att tre tillfällen om 60 min varje vekca under 3-6 månader kan öka gångtiden med c:a 6,5 minuter (1-3 ggr utgångsvärdet).

Cilostazol (Pletal) – Kan vara ett alternativ där gångträning och riskfaktormodifiering inte gett avsedd effekt (1). Cilostazol är en fosfodiesteras III-hämmare som har kärlvidgande, metabola och trombocythämmande egenskaper. En metaanalys har visat på en ökning av den maximala gångsträckan med c:a 50 m jfr placebo vid en dos av 100 mg Pletal dagligen. Den vanligaste biverkan är huvudvärk och diarré.

Kirurgisk/endovaskuär behandling – Bristande evidens för intervention finns. Olika varianter finns exempelvis endovaskulär intervention (PTA / Stent) som är lämpligt hos yngre eller socialt handikappad (p.g.a. av symptom) patient. Öppen operation är indicerat vid kritisk ischemi eller infrainguinal stenos. Olika varianter finns (In situ teknik: Använd v saphena magna, dra klaffar. Reverserad teknik: Vänd venen, klaffarna kommer rätt. Bifurkationsgraft. Cross-over-graft).


Remiss till kärlkirurg bör övervägas i följande situationer (1):

  • Utebliven förbättring trots medicinsk behandling
  • Handikappande symptom som t ex påverkar förmågan till förvärvsarbete
  • Kort gångsträcka och klinisk undersöknng och/eller duplex talar för isolerade suprainguinala hinder


Omhändertagande vid kritisk ischemi

Snabbt omhändertagande med ställningstagande till akut intervention, kontakta kärlkirurg!

Absolut rökstopp!

Lågläge av extremitet, sätt ut blodtryckssänkande medicin, 180/100 kan accepteras i några veckor.

Avlastning av sår, sårodling.

Överväg antikoagulantia, prostaglandiner.

Amputation är sista utväg.


Prognos


Stabila symptom 75%.

Progress av symptom 7-9%.

Amputation < 2% (ovan fotled).


Uppföljning

 

Postoperativt görs duplex av vengraft var 3:e mån initialt, därefter 1ggr / år.
ASA 75 mg, 1 x 1 livslångt.


Referenser


  1. Koraen L et al: ABC om Claudicatio intermittens. Läkartidningen Nr 29-30 2010 Volym 107.

Comments are closed.