Cerebral infarkt

För akut handläggning var god se PM för ”Stroke” under internmedicinska symptom. Specifik information om tillståndet TIA och basilaristrombos finns i separata PM.


Utredning och monitorering på avdelning


Blodtryck x 2. Temperatur kontrolleras och infektioner efterforskas. Upprepade neurologstatus. ADL-kontroll. Kost- och vätskeregistrering.

Lipidstatus, tU-Albumin, HbA1c tas morgonen efter insjuknande. B-glu x 2 första dygnen. Elstatus följs om parenteral tillförsel.

Koagulationsutredning görs hos unga eller på indikation.

Duplex halskärl enl nedan. Tänk efter före om pat kan bli aktuell för kirurgi.

UKG görs på specifik misstanke om kardiell embolikälla (framför allt vid blåsljud, misstanke om nylig hjärtinfarkt eller liknande). Inidviduell bedömning.


Farmakologisk sekundärprofylax

 

Acetylsalicylsyra (ASA)

Så snart CT-hjärna uteslutit blödning insättes. Om trombylys har givits väntar man 24 timmar innan insättning av ASA (2).

  1. T Trombyl 75 mg 4×1 första dygnet, därefter 1×1 (Jämtland).
  2. T Trombyl 160 mg 1×2 dag 1, därefter 1×1 (Malmö).
  3. T Trombyl 320 mg x 1 (Förmaksflimmer och ej lämplig för Waran).
  4. K Persantin 200 mg, 1×2 om pat tolererar. HV, diarré vanligt.
  5. Plavix 75 mg x 1 i stället för ASA vid ASA-ök, astma-, gastrit- eller ulcusanamnes.


Antikoagulantia

Waran insättes 2-4 dygn efter stor infarkt, PK 2-3. Trappa in långsamt. Planerat att nå terapeutisk nivå c:a 7 dagar efter stroken pga risken för blödningar (1). Andra tyckekr att man skall göra ny CT innan Waraninsättning. Om embolikällan kvarstår bli behandlingen livslång.

  1. Förmaksflimmer (nyupptäckt i 35% av fallen).
  2. Dilaterad kardiomyopati
  3. Klaffel / Klaffprotes m.fl.
  4. 3-6 mån efter stor transmural hjärtinfarkt. 6 mån enl Med (1).


Hypertoni

Normaliseras ofta inom 3-4 dagar. För akut behandling se PM för Stroke. Ambulatorisk blodtrycksmätning eller upprepade BT-kontroller. Albumin i natturin (ACE-hämmare). Sätt i första hand in ACE-hämmare (och i somliga fall diuretika). Eftersträva blodtryck 130 systoliskt och 80 diastoliskt.


Diabetes

B-glu kontrolleras under minst 2 dygn. HbA1c. Optimering av kontrollen. Addera antalet extra insulin-enheter som givits under senaste dygnet och ge detta som eftermiddagsdos medellångverkande insulin (2). Fortsätt med extra doser snabbinsulin om glukos > 10 mmol/l (2).


Hyperlipidemi

Lipider tas morgonen efter insjuknandet. Sätt in Statin oavsett lipidnivåer enligt somliga (1).

  1. Reservation till detta i Sverige pga ekonomi(1).
  2. Försiktighet hos äldre patienter med tanke på ökad cancerrisk som noterades i PROSPER-studien (1).


Trombosprofylax

Fragmin eller Klexane som trombosprofylax om uttalad till måttlig benpares. Insätts 2-3 dagar efter insjuknandet och fortsätts till pat är mobiliserad (1).


Samtidig hjärtinfarkt

Både enzymer och patologiskt EKG krävs för diagnosen hjärtinfarkt då en lätt ospecifik enzymstegring är vanligt vid hjärninfarkt (1). FF påverkar inte trombylysindikationen (2).


Progredierande stroke

Heparin gavs ibland förr i tiden vid progredierande stroke. Det finns dock inga evidens för att detta har någon effekt och används idag mycket sällan.


Karotisstenos


Duplex halskärl, ev följt av konventionell angiografi, görs bara om kirurgi kan bli aktuellt.  Om operation inte kommer bli aktuell med hänsyn till patientens allmäntillstånd är utredning onödig. Biologisk ålder < 75-80 år. Görs vid TIA eller lindring hjärninfarkt (det finns vävnad kvar att rädda). Kirurgi endast aktuell vid symptomatisk karotisstenos (1). Relevanta hemisfärsymptom (a carotis internas försörjningsområde) inkl amaurosis fugax inom 3-6 mån före op. Om signifikant stenos är tidig operation att föredra.

  1. Om mer än 70 % karotisstenos (diameterreduktion) är operation bäst (1).
  2. Om 50-70% stenos är operatonsindikationen omstridd (1).
  3. Om < 50% stenos är medicinsk behandling bäst (1).

Det bästa är om undersökningen kan göras innan pat lämnar sjukhus. Enligt protokollet i EXPRESS-studien bör UL carotider göras senaste veckan efter insjuknandet. Lindrig hjärninfarkt – 4-6 v post stroke. Vid TIA kontaktas neurologjour så snart diagnosen är fastställd och skickas därefter snarast, helst dan efter.

Stent är ett alternativ för svårt sjuka, icke-operabla patienter.


Livsstil, information, körkort och skjutvapen


Svårt uttala sig om prognos men med träning återkommer mycket funktion. Info till anhöriga centralt och viktigt. Plan. Hjälp. Kurator inkopplas vid behov.

  1. Rök- och snusstopp. Måttligt med Alkohol.
  2. Rätt kost. Viktnedgång vid behov.
  3. Motion, eventuellt på recept.
  4. Utsättning av P-piller.

Får ej köra / skjuta förrän 3-6 mån har gått. Därefter görs bedömning med syn-US på ögonklin och neuropsyk-bedömning (3 tim) vid behov.

Vid tveksamhet ev praktisk bedömning

  1. Muntlig överenskommelse
  2. Anmäl till länsstyrelsen resp polisen.


Neurokirurgi


Kontakt tas om cerebellär infarkt, malign mediainfarkt eller medvetandesänkning. Tänk på att ödemet oftast är som störst efter c:a 2-4 dagar. Eventuellt mannitol och furosemid i väntan på kirurgi. Kanske mer etiskt med god omvårdnad?


Strokeenhet, rehabilitering, nutrition och vårdplanering


Vård på strokeenhet minskar mortaliteten med 15% och risk för långtidsvård på institution med 30% (1).

Koppla in Logoped, Sjukgymnast, Arbetsterapeut och Neuropsyk vid behov. Sjukgymnastik från dag 1! Sjukgymnast / arbetsterapeut skattar funktion och ADL enl skala (FIM / Katz / Bergs balans / MAS / Sollerman / Kognistat / MMT och följer funktionsstatus!

  • God funktion = FIM > 80-100 / < Katz B-C è Snabb utskrivning och rehab i hemmet
  • Medelbra funktion = FIM (36-40)-(80-100) / Katz (B-C)-(F-G) è Bäst hjälpta av inneliggande rehab
  • Dålig funktion = FIM < 36-40 / Katz > F-G è Dåliga utsikter för rehab. Bör få rimlig chans.

PEEP-flaska för att förebygga pneumoni.

Rehabiliteringsplan / Rehabansvarig. Tid: 3-4 v. Klart när pat inte gör framsteg längre.

Vårdplanering initieras på tidigt stadium. Mer hjälp i hemmet? Anpassning? Hjälpmedel? Hemtjänst?

Nutrition. Kontrollera med vätskelistor. Kontrollera svalgreflexen. Se ”Dysfagi post stroke” för omhändertagande.


Eftervård


Telefonkontakt 2 v. Återbesök 6-8 v. Oftast via primärvård.

Funktionsstatus; Katz / NL-stat

Gå på nytt igenom sekundärprevention.

Depression bör behandlas med SSRI.

 

Komplikationer


DVT. Lungemboli. Pnemoni. Ny CVI. Kris. Smärta. Spasticitet. Obstipation.

Malnutrition. Frakturer (fall). Liggsår.

Demensutveckling sker i 10-15% av fallen. Diagnos bör ej sättas förrän tidigast 3 mån post stroke (1).

Depression, ffa efter vänstersidig stroke. SSRI förstahandsbehandling vid djup depression.

Epilepsi. Ffa partiella anfall av Jacksonian-typ. Karbamazepin 1:a handsbehandling om upprepade kramper.

Urininkontinens. Förbättras ofta första året. Testa antikolinergika men tänk på konfusionsrisken. Undvik KAD.

Urinretention. KAD om > 150 ml i blåsan, avvecklingsförsök efter 1 v. Prostataop tidigast 6 mån post stroke.


Prognos


Av de patienter som är vakna vid ankomst till sjukhus lever 90% 3 mån efter insjuknandet (1).

Risk för återinsjuknande är 10-20% under första året, därefter 5-8% per år (1).

1:års-mortalitet: 25%, 5:års-mortalitet: 50%


Referenser


  1. Asplund K, Berglund G, Lindgren S, Lindholm N: Med. 3 ed. Liber, Stockholm, 2002.
  2. Terént A, Stroke, G. Norrman, Editor. 2007: Uppsala.

Comments are closed.