Medvetandesänkning

Etiologi

 

Bilateral supratentoriell dysfunktion, bilateral/central hjärnstamsdysfunktion ovan medulla (RAS)

 

HUSKHerpesencefalit (Kramper, LP-PCR)Uremi (Krea, Anemi, K­, Acidos)

Status epilepticus (Kramper, urin o faeces avg.)

Korsakoff-Wernicke (oftalmoplegi, alkoholdoft)

MIDAS-HE Meningit (CRP, Temp, Nackstyv, LP)Intoxikation (Stickmärken, Journal, Intoxprov)

Diabetes (B-glukos, U-sticka, Blodgas)

Andningsinsufficiens (ABC…)

Subarach- subduralhematon (Pupill., Nackstyv, CT)

Hjärta (Puls, BT, EKG)

Elektrolyter (Lab: N¯ el. Ca ­)

Metabolt / Strukturellt coma? Fortsatt handläggning därefter. 
Metabolt Supratentoriell Infratentoriell
Långsam utveckling Fokal neurologi Hjärnstamspåverkan
Hjärnstamsfunktioner ua Assymetriska statusfynd Hemi/tetrapares
Pupillreflex ua Hjärnstamsfunktioner ua Assymetriska statusfynd
Fluktuerande symptom Coma = inklämning

 

Handläggning (Snabb)

 

ABC

Fria luftvägar (Vid medvetslös patient – ev intubation, dock kort neurolog-stat före!)

Syrgas, Nål, KAD

Monitorera: P, BT, Sat, EKG, Temp (högt BT talar för intrakraniell lesion)

 

Anamnes

Vad har hänt? Tidigare sjukdomar? Mediciner? Antikoagulantia? ÖK?

 

Status    

Snabbt rutinstatus. Palpera skalle. Nackstyvhet.

Neuro (VAPÖR)

  • Vakenhetsgrad (RLS)
  • Andningsmönster
  • Pupillreaktion
  • Ögonställning / rörelser
  • Rörlighet (motorik/babinski/reflexer)

 

Kemlab

B-glu, CRP, Blodgas.

Elstat, Hb, V, Leverstat, Koagstat, CK, ev hjärtenzymer, flera extrarör.

Intoxprover

 

Handläggning (Utförlig)

 

Anamnes

Vad har hänt?

  • Insjuknande, tidsperspektiv
  • Omgivningens utseende (tabletter, sprit, urinavgång)
  • Förändring under transport
  • Åtgärder innan ankomst

Tidigare sjukdomar

Mediciner, ÖK

 

Status

AT

Temp

  • Låg (<32° kan ge coma, intox, total hjärninfarkt, hypofysinsuff, hypotyreos, Wernicke)
  • Hög (Inf, tricykliska, centralstimulantia, vaskulit, tyreotox, neuroleptika)

Hud

  • Trauma
  • Nedsatt tugor
  • Blek (Hypoglykemi, blödning, chock)
  • Cyanos (Resp insuff, hjärtsvikt)
  • Röd (Trisykliska, salisylika, kolmonoxid)
  • Gråblek (Uremi, sepsis)
  • Ikterisk (leverkoma, hemolys)
  • Petekier (Meningokock, septisk emboli, blodsjd, AK-beh)
  • Stickmärke (Diabetes, narkomani)
  • Hyperpigmentering (Addison)

MoS (tungbett? Lukt?)

Tyr/lgl (Struma? Lymfadenopati?)

Öron (Inf? Blod? Likvor?)

Cor / Carotider (Embolikälla?)

BT

  • Högt (ökat ICP, hypertensiv encefalopati, cerebral blödning, centralstimulantia, tricykliska)
  • Lågt (Hypovolem/septisk/kardiell chock, Hjärnstamslesion, Addisons kris)

Buk (Hepatosplenomegali? Urinretention?)

 

Neuro-status (följ förloppet)

1) Vakenhetsgrad (enl RLS). RLS 1-3 är olika grader av vaken patient. RLS > 3, dvs 4 och uppåt innebär medvetslös. Avvärjandet av smärta är vattendelaren.

 

  1. Vaken. Ej fördröjd reaktion. Orienterad.
  2. Slö el oklar. Kontaktbar* vid lätt stimulering
  3. Mycket slö el oklar. Kontaktbar* vid kraftig stimulering
  4. Lokaliserar smärta men avvärjer ej.
  5. Undandragande rörelse
  6. Stereotyp böjrörelse
  7. Stereotyp sträckreaktion
  8. Ingen smärtreaktion

*Definition av kontaktbar: enstaka ord, blickkontakt, lyda uppmaning, avvärja smärta

 

2) Andning (osäkert lokaliserande värde)

”Neurologiska” orsaker

  • Cheyne-Stokes talar för Mild bilateral hemisfärdysfunktion
  • Oregelbunden andning talar för hjärnstamsskada (kräver intubation)
    • Central neurogen hyperventilation
    • Inspiratorisk kramp
    • Apneusis
    • Cluster breathing
    • Ataktisk (Biot´s) andning
  • Apne talar för grav strukturell hjärnstamskada som vid total hjärninfarkt eller intox.

 

”Somatiska” orsaker

  • ”Dålig” talar för ofriluftväg, resp insuff, intox
  • Kussmaul (djup hyperventilation) talar för metabol acidos (diabetes, intox)
  • Snabb talar för resp insuff, cor incomp, chock, pneumoni
  • ”Andningsbiljud” talar för ofri luftväg

 

3) Pupillreaktion

Patologisk storlek och/eller ljusreaktion indikerar strukturella hjärnstamslesioner.

Lesion ovan thalamus och nedan pons lämnar pupiller intakta. Pupillreaktioner kvarstår trots djupt metabolt coma, kan dock förekomma i enstaka fall, då övergående.

  • Stora regerande talar för intox
  • Små reagerande talar för metabolisk, bilateral diencefalon-lesion
  • Normalstora ljusstela  talar för mesencefalon-lesion, metanolintox, total hjärninfarkt
  • Mycket små reagerande (pin point pupill) talar för pons-lesion, opiatintox, ögondroppar
  • Ensidigt vid ljusstel (ptos, abducerat öga) talar för oculomotoriuspares
  • Ensidig pupillkonstriktion talar för Horners syndrom (carotisdissektion, hjärnstamsleson), Miotika.

 

4) Ögonens ställning och rörelser

Spontana ögonrörelser

  • Konjugerande sponatana ögonrörelser (Roving eye movements) talar för fungerande hjärnstam
    • Horisontell rörelse – fungerande pons.
    • Vertikal rörelse – fungerande mesencefalon
  • Deviation conjugée talar för hemisfärlesion ipsilateralt eller pontin lesion kontralateralt, alt kontralateralt EP-anfall.
  • Skew deviation (ögonaxlar ej paralella i vertikalplan) talar för hjärnstamsskada eller cerebellär skada
  • Okonjugerande ögonrörelser talar för hjärnstamsskada, cerebellär skada eller pares av KN-III, IV, VI.
  • Nystagmus talar för hjärnstamspåverkan eller cerebellär påverkan.

Dolls eye

  • Fixation på en punk i rummet tyder på intakt hjärnstam

Kalorisk spolning

  • COWS nystagmus om vaken patient
  • Tonisk ögondeviation mot spolat öra om medvetandesänkt med intakt hjärnstam
  • Helt eller delvis upphävda rörelser tyder på djupt coma och intox.

 

5) Cornealreflex

Intakt reflex indikerar intakt hjärnstam. Trigeminuskärnan, fascialiskärnan intakta. Kontaktlinser?

 

6) Svalgreflex

Utlöses lätt på tubad patient. Indikerar intakt hjärnstam. KN-kärnor (nc ambiguus) nedre delen av hjärnstammen intakt

 

7) Motorik

Sidoskillnad vid strukturell skada.

Viloställning, spontanmotorik, smärtstimulering

Tonus

Reflexer

Babinski

Nackstyvhet

 

Kemlab

Hjärtenzymer, Intoxprover ,Thyrstat, S-kortisol, S-laktat, U-porfyriner, S-amylas, U-sticka.

 

Fyslab

EKG

  • FF (embolikälla?)
  • Tachycard (Hypovolem/septisk/kardiell chock, antikolinergika, hypertyreos)
  • Bradycard (Arytmi, ökat ICP, morfin, digitalis, betablockare, hypotyreos)

 

Radiologi

CT-skalle (Du eller IVA-syrra följer med medvetslös patient).

MR; LP; EEG

Rtg C/P; Bladderscan / KAD

 

Behandling

 

Baseras helt på genesen. En medvetslös patient skall normalt vårdas på IVA till genesen är fastställd.

 

Följande är en stegvis approach till den medvetslösa patienten med utgångspunkt i lämpliga undersökningar
Anamnes BakgrundFörlopp

Kramp

Medicinering

Malignt neuroleptikasyndrom
Status TempRutinstatus

Nackstelhet

VAPÖR

EKG

Hypotermi

Hypoxi

Arrytmi

Kemlab BlodstatusElstatus

Calciumjon

CRP

P-glu

Leverstatus

Blodgas

Intoxprover

HyponatremiHypernatremi

Uremi

Hyperkalcemi

Hyponatremi

HNKS

Hyperbilirubinemi

Hyperkapné

Intoxikation

DT-hjärna Blödning (inkl SAH)Stor infarkt (media)

Tumör

Abcess

Kontusioner/trauma

Hydrocefalus

Görs vid fortsatt oklar bild och alltid vid fynd talande för hjärnstamspåverkan DT-angio BasilaristrombosSinustrombos
Görs vid fortsatt oklar bild och avsaknad av kontraindikationer LP MeningitHerpesencefalit

Autoimmun (limbisk) encefalit

Görs vid tidigare eller aktuell förekomst av kramper EEG Icke-konvulsivt status epileptikus
Görs riktat vid fortsatt oklar bild Utvidgad lab KortisolThyrstatus

Hypofysprover

Ammoniak

U-porfyriner

Mb AddisonMyxödemkoma

Panhypopituitarism

Hyperammonemi

Akut intermittent porfyri

Görs vid fortsatt oklar bild kontorstid MR Hjärnstam/cerebellumpåverkanSinustrombos

Anoxisk hjärnskada

Encefalit

ADEM

Hjärnödem

Gliomatos

Leukoencefalopati

Posterior reversible encephalopathy

Övrigt Psykogen orsak

Comments are closed.