Intoxikation

Akut omhändertagande

 

Omhändertagande enligt ABCDE. Ring narkosjouren vid behov/svikt.  

 

Anamnes

Identifiera substans, mängd och tidpunkt. Tid sjd.

 

Status

AT. Hud. Temp.

Pulm. Sat. AF.

Cor. HF.

BT.

Buk.

Neuro (VAPÖR).

 

Kemlab

Blodgas. Intoxprover inklusive blodstatus, elstatus, leverstatus, PK, APTT, P-glu.

Alkoholer (S-metanol. S-etanol). S-etylenglykol (på indikation). S-Paracetamol. S-ASA.

Klorid, bikarbonat, S-osm för beräkning av anjongap och osmolargap enligt nedan.

 

Anjongap [Na – (Cl + HCO3)], värdet är normalt < 16 mmol.

  • Höjt vid intox med etylenglykol eller metanol.

Osmolargap = S-osm – [(1,86xS-Na) + B-glu + Urea + (1,25xS-etanol)]. Detta är normalt < 10 mosm/kg. 

  • Om S-osm är större än beräknad osm (osmolar gap) finns det andra osmolärt aktiva substanser i blodet.
  • Dessa kan utgöras av laktat, isopropranolol, aceton, propylenglykol, metanol och etylenglykol (3). Samtliga kan man få snabbt svar på förutom etylenglykol.
  • Andra osmotisk aktiva substanser kan vara sorbitol, mannitol, triglycerider och gammaglobuliner (Mb Waldenström) men är sällan kliniskt relevanta vid intoxikationer.
  • Ett gap skall alltid kunna förklaras, misstänk annars metanol eller etylenglykol (ffa vid samtidig metabol acidos).

 

Fyslab

EKG (arytmi, QRS-duration, QT-tid).

  • Lista över läkemedel som påverkar QT-tiden finns på www.azcert.org.

 

Vidare handläggning

 

Ring giftinformationscentralen och diskutera 08-736 03 84 eller 08-729 47 42 eller gå inpå www.giftinfo.se.

 

Minskat upptag

Ventrikelsköljning < 1 tim flytande. < 2 tim fast. VSK är numera reserverat för de riktigt svåra förgiftningarna där patienten kommer till sjukhus tidigt i förloppet (1).

  • > 2 tim medvetslös, slow-release, stor dos, start toxisk effekt etc.
  • Narkos vid medvetandesänkt patient.
  • Sköljning tills fritt utbyte.

Aktivt kol ges efter VSK per sond eller som solobehandling.

  • Standardbehanldingen till vuxna är 250 ml Carbomix = 50 g kol. Effekten av kol avtar med tiden, ge så snabbt som möjligt, ge helst redan i ambulansen.
  • När depotberedningar av läkemedel överdoserats rekommenderas en extra dos kol 2-4 timmar efter den första dosen (1). Metaller (järn, litium) binds sämre till kol.
  • Upprepad administration av kol kan bli aktuellt vid intoxikation med läkemedel som cirkulerar i det enterohepatiska kretsloppet exempelvis digoxin, valbroat, ASA, metotrexat, teofyllin och karbamazepin.

Tarmsköljning

  • Akutellt vid intox med motorikhämmande substanser som opioider, karbamazepin eller svampar. Skall också ges efter administration av stora mängder kol.
  • Aktuellt även vid förgiftningar med stora mängder järn, kalium, arsenik, tungmetaller eller litium (binds dåligt till kol) och där depotberedeningar av olika slag intagits, exempelvis hjärselektiva kalciumantagonister (1).
  • Standardbehandlingen är Lösn Laxabon 2 l / tim tills klart utbyte. Andra laxermedel har ingen plats i behandlingen av intoxikationer.
  • Initialt ges även Primperan 10 mg till vuxna.

Lipidbehandling fungerar genom att det fettlösliga läkemedlet binds upp och blir mindre organtoxiskt

  • Redan funnit sin plats vid överdosering av lokalanestetika.
  • Rapporter om framgångsrik behandling vid intoxikationer med kalciumflödeshämmare, bupropion, lamotrigin, karbamazepin, quetiapin och betablockerare finns (1).
  • Fettemulsion infunderas intravenöst (ex Intralipid).

 

Ökad utsöndring

Alkalinisering av urin

  • Aktuell vid intox med ASA, Fenemal och Fenylbutazon samt vid hemolys och rabdomyolys.
  • Korrigera rubbning av elstatus och syra-bas-balans.
  • Natriumbikarbonat (50 mg/ml) 50-100 ml iv.
  •  Urin-pH skall vara > 7,5.
  • Ev Diamox isf Furo om kombinerad forcering / alkalinisering.

Hemodialys

  • Livshotande intoxer. Etylenglykol. Metanol. Kloralhydrat. ASA. Litium. Metformin. Valproat. Karbamazepin. Teofyllin.
  • Vid intoxikation med karbamazepin och Teofyllin finns belägg för att hemoperfusion kan vara effektivare (1).
  • HD är c:a 4-5 gånger mer effektivt än Prismabehandling och bör föredras nä’r möjligt.

Forcerad diures

  • Aktuellt vid intoxer med Litium och Amatoxiner samt vid hemolys och rabdomyolys.
  • KAD. tU-diures. 1000 ml Ringer + 20-40 mg furo första timmen.
  • Sedan 500-1000 ml ringer / tim.
  • Vätskebalansen bör ligga 500-1000 ml plus.
  • Tillsätt 20 mmol K+ till varannan liter. Tag K+ var 4:e tim.
  • Stöt på med furo vid behov.

 

Övervaka vitalfunktioner

Assistera sviktande vitalfunktioner

Korrigera biokemiska rubbningar

ECMO kan vara aktuellt vid livshotande intoxikationer med kardiotoxiska substanser. Ring KI.

Hyperbar syrgastillförsel kan vara aktuellt vid kolmonoxidförgiftning.

 

Specifika antidoter

 

En förteckning finns tillgänglig på www.giftinfo.se. I den antidotdatabas som GIC administrerar finns uppgifter om vilka mängder av olika antidoter som finns lagrade på landets sjukhus.

Arsenik kvicksilver BAL, DMSA, DMPS
Bly Ca-EDTA
Bensodiazepin Lanexat. 0,2 mg / min tills pat vaknat eller total dos om 1 mg har givits. Ej vid breddökade QRS el EP-pat med benso.
Betablockerare Hyprenan
Cyanid Natriumsulfat, Cyanokit
Digitalis Digitalis-Antidot BM
Järn Desferal
Metanol, etylenglykol Etanol. Fomepizol
Methemoglobin Metylenblått
Morfinpreparat Narcanti. 0,4 mg långsamt iv. Kan upprepas x flera vb. Ev infusion.
Ormbett Antiserum
Paracetamol Acetylcystein. Var liberal om misstanke om intag > 120 mg/kg kroppsvikt.
Warfarin Konakion, Protromplex T Immuno

 

EKG-toxidrom (2) Behandling (2)
BradykardiAV-blockering Atropin 0,5 mg/ml, 1-2 ml iv.Isoprenalin 0,05 μg/kg/min iv (ej vid digitalisintox).Glukagon 5 mg iv under en minut vid terapiresistent hjärtpåverkan av betablockerare och kalciumflödeshämmare.Calcium-Sandoz 9 mg/ml 30 ml intravenöst 5 min vid allvarlig hjärtpåverkan av betablockerare och kalciumflödeshämmare.Insulin i höga doser är en ny och potentiellt värdefull behandling som företrädesvis ges på intensivvårdsavdelningar.
Förlängd QRS-duration Substanser som fördröjer kammardepolarisationen genom att blockera myocyternas snabba natriumkanaler (t ex tricykliska antidepressiva) kallas ofta membranstabiliserande. De ger breddökade QRS-komplex och hypotoni [22, 23]. Dessa fynd i samband med misstänkt intoxikation ska behandlas medNatriumbikarbonat (NaHCO3 50 mg/ml 200 ml till vuxna).Vid utebliven effekt kan behandling med hyperventilering och hyperton koksaltlösning bli aktuell.Fenytoin och fosfenytoin rekommenderas inte vid krampanfall eftersom de kan förvärra kardiotoxiciteten.
Förlängd QTc-tid Substanser som blockerar hjärtmuskelcellernas kaliumkanaler inhiberar repolarisationen. Detta återspeglas av förlängd QTc-tid.Korrigering av hypokalemi, hypomagnesemi och hypokalcemi är viktiga förebyggande åtgärder.Intoxikationsutlösta torsade de pointes behandlas med intravenös magnesiumsulfat (1–2 g till vuxna).
Kammartakykardi Allmänt rekommenderas lidokain (Xylocard) vid intoxikationsutlöst kammartakykardi. Om Xylocard inte finns tillgängligt återfinns lidokain som lokalanestesimedlet Xylocain. Ge 1 mg/kg (utan adrenalin!) intravenöst som bolus [5].Magnesiumsulfat är andrahandsmedel men kan förvärra hypotoni.Amiodaron är ett klass III-antiarytmikum som blockerar kaliumkanaler och kan förlänga QTc-tiden. Preparatets säkerhet vid intoxikationsutlösta kammartakykardier är inte fastställd.Elkonvertering har tveksam effekt vid intoxikationsutlösta arytmier och rekommenderas endast på vitalindikation.Vid hjärtstopp kan hjärt–lungräddning under flera timmar och även extrakorporealt stöd ha framgång.

 

Vårdnivå

IVA

  • Kraftigt medvetandesänkt.
  • Betydande cirkulationspåverkan eller andningspåverkan.
  • Temp < 34 grader.
  • Grav acidos.
  • Risk för allvarlig orgapåv.

 

MAVA

  • Måttlig medvetandepåverkan.
  • Viss risk för arytmi eller cirkulationspåverkan.
  • Behov av antidot eller forcerad / alkaliniserad urin.

 

Vårdavd

  • Ringa intox med sedativa, ffa benso.    

 

Psykiatrisk bedömning

Psykkonsult skrivs på samtliga patienter.

Adekvat övervakning tills suicidrisken är bedömd.

 

Neurobion

Ges till alkoholister i vanlig ordning.

 

Referenser

 

  1. Personne M: Allvarliga akuta förgiftningar – Uppdaterade behandlingsmetoder. Läkartidningen nr 38 2010 Vol 107.
  2. Stenkilsson M, Dryver E: ABC om intoxikation på akuten. Läkartidningen nr 24-25 2011 Vol 108.
  3. Ganrot PO: Klinisk kemi i praktisk medicin. 7:e upplagan. Studentlitteratur.

Comments are closed.