Alkoholabstinens

Symptom


Tidiga tecken

  • Oro. Ångest. Sömnsvårigheter. Illamående. Anorexi.
  • Hypertoni. Tachykardi. Hypertermi.
  • Tremor. Kramper/ep.
  • Hallucinationer (syn, taktil, hörsel)

Sena tecken

  • Svettnigar
  • Delirium tremens (alkoholkonfusion, 1-4:e d)
  • Hypokalemi


Utredning


Anamnes

Kartlägg vilka mängder alkohol patienten druckit sista tiden, hur länge aktuell period varat och när senaste alkholintaget skedde.

Symptom enligt ovan.

Tidigare abstinens, kramper, hallucinos, delirium.

Aktuellt trauma?


Status

Sedvanlig medicinsk bedömning med extra fokus på

  • Abstinenstecken (Tremor. Svettning. Temp. HF. BT).
  • Wernicke-Korsakoffs sdr (Ögonmotorik. Dubbelseende. Ataxi. Konfusion. Desorientering).
  • Kontrollera huvudet, hudkostymen och leta efter tecken till trauma.

 

Kemlab


Blodstatus, P-glu, CRP, elstatus, leverstatus, PK samt alkoholer kontrolleras.

S-Etanol (1 promille = S-etanol 26,2 mmol/l).

Opiat-, benzodiazepin- och metanolprover på särskild indikation.


Handläggning


Klassificering

Bedöm patienten. Bestäm dig för om det handlar om en tillnyktring, lindrig abstinens eller riskabstinens. Använd gärna någon objektiv uppskattningsskala såsom CIWA-Ar. Utefter denna kan patienterna delas in i nivå 1-3 (tillnyktring, lindrig abstinens eller riskabstinens).


Vårdnivå

  • Inläggninskriterier: Bedömning får ske från fall till fall. Var frikostig med inläggning för ”okända” patienter. Några handfasta råd ang inläggning kan vara:
    • Tidigare svår abstinens (med krampanfall eller delirium tremens).
    • Blandintoxikation.
    • Allvarliga somatiska eller psykiatriska komplikationer/sjukdomar (exempelvis insulinbeh DM, pneumoni, uvi etc).
    • Puls >115.
    • > 3-4 ‰ (motsvarar S-etanol 70-90 mmol/l), risk för medvetslöshet samt kraftig abstinens vid tillnyktrande (3).
  • Tillnyktrensenhet: Abstinens utan komplikation enligt nedan samt onykter patient vårdas bäst på TNE och indikation för inläggning på medicinklinik finns ej.
  • Psykiatrisk klinik: Suicidrisk som fordrar övervakning. Svår psykisk störning såsom skov av psykotisk eller manodepressiv sjukdom.
  • Medicinklinik: 1) Intoxikation (metanol, GHB, glykol, spolarvätska, tabletter), 2) Vakenhetssänkning som inte står i proportion till , 3) Wernicke-Korsakoffs syndrom, 4) Abstinenskramp, 5) Manifest delirium tremens, 6) Diabeteskomplikation (ex hypoglykemi) och 7) Annan internmedicinsk sjukdom (hjärtsjukdom, elrubbning, svårinställd diabetes, infektioner med allmänpåverkan etc).
  • Kirurgklinik: Skallskada.


Synpunkter på vården

Patienten bör vistas i ljust rum.


Vitaminbehandling

Alla patienter bör behandlas med vitaminer. Första injektionen skall ges innan patienten förses med kolhydrater per os eller i droppform då risken för Wernicke annars ökar. Se även särskilt PM för behandling av Wernicke-Korsakoffs syndrom.

  • Inj Betabion 50 mg/ml, 8 ml ges urakut iv följt av 4-5 ml x 2 iv i 3 dagar, följt av 2 ml x 2 im eller iv i 5 dagar om misstanke om Wernicke-Korsakoff.
  • Inj Betabion 50 mg/ml, 2 ml x 2 iv i 4-7 dagar om patienten missbrukat en vecka eller mer.
  • T Oralovite, 1 x 3 po sätts in samtidigt. Ges sammanlagt 8 v efter ankomst.
  • T Folacin 5 mg, 2 x 2 po. Ges sammanlagt 2 veckor efter ankomst.


Krampprofylax

Ges vid särskilt förhöjd kramprisk (tid frekventa abstinenskramper, kramper sent i abstinensfas), annars räcker oftast sobrilschemat. Enligt andra rekommendationer ges antiepileptika vid > 3 veckors drickande eller tidigare ep-anfall. Risken för kramp är störst första till andra abstinensdygnet.

  • T Tegretol 200 mg, 2-3 st som laddningsdos alt Mixt Tegretol 20 mg/ml, 30 ml, därefter 1 x 2-3 x VII dag 2-8.
  • Vid kramper trots Tegretol® med terapeutisk b-koncentration ges tillägg Iktorevil.

 

Tillnyktringsfas

Notera att en patient som fortfarande är ordentligt alkoholpåverkad knappast är abstinent. Påbörja inte abstinensbehandlingen innan patienten nyktrat till eller uppvisar abstinenssymptom.


Övervakning

Pat:s status noteras 2, 4, 8 och 12 tim efter ankomst, därefter var 8:e tim (1).

Vaken patient:

  1. RLS, klarhet, hudfärg, andning, BT, puls.
  2. Temp tas vid misstanke om feber.
  3. Promillehalt efter 2 tim samt inför avgiftningsbedömning.

Sovande patient skall väckas vid misstanke om avvikelse från normal tillnyktring annars noteras sömn, hudfärg, puls och andning.


Medicinsk behandling
Dr Theralen 20-40 mg x 1 kan ges vid kraftig oro till berusad patient. Grundprincipen är annars att sedering undviks.


Abstinensfas

Defineras som abstinenssymptom eller 0 promille.


Övervakning

Kontrollera HF, BT, Temp och klarhet var 6:e tim. Ge extra Stesolid vid behov.


Medicinsk behandling

Lindrig abstinens utan riskfaktorer för EP eller DT (1).

  • Dr Theralen 10-20 (-40) mg vb el 1 x 2 alt T Atarax 10-25 (-50) mg 1 x 3 vb mot oro.
  • T Propavan, Lergigan eller Atarax 25-50 mg alt Dr Theralen 20-40 mg kl 20:00, alt T Imovane 7,5 mg, 1 tn de 3 första nätterna vb för sömnen.
  • Var liberal med krampprofylax med tanke på antihistminernas kramptröskelsänkande effekt.

Riskabstinens, sobrilschema

  • Behandlingen skall inledas när patienten uppvisar abstinessymptom oavsett promilletal. Symptomfri abstinens första dygnen eftersträvas (dvs HF < 100, ej svettig, tremorös eller illamående samt med god sömn).
  • T Sobril (15-) 25 (-50) mg 1 + 1 + 2 eller 1 + 1 + 1 + 2.
  • T Stesolid 10-20 (-40) mg vid behov. Upprepas vid behov var timme tills abstinensen är under kontroll. Kan också ges som klysma.
  • K Heminevrin 300 mg 1-2 x 4 (trappas ut på 3-5 dagar) är ett alternativ till Sobril men sämre dokumenterat.
  • T Apodorm 5 mg 1 (-2) tn alt T Imovane 7,5 mg 1-2 tn (i mindre svåra fall).
  • Mixt Haldol 4-8 mg po alt Inj Haldol 2,5-5 mg im kan ges vid svår agitation trots sobrilschema enl ovan. Mixt Haldol 1-2 mg x 2 kan ges liberalt vid alkholhallucinos (vanligen auditiv).

Riskabstinens, symptomstyrd behandling

  • Studier har visat att symptomstyrd behandling kan medföra lägre benso-doser.
  • Ge upprepade doser Stesolid 10-20 mg med täta intervall (var 30-60:e min) tills dess patienten uppvisar en klinisk förbättring och/eller mild sedation samt CIWA-Ar < 10. Oftast är 50-60 mg Stesolid tillräckligt för att ge lugn och sedation.

Vid misstanke om Delirium tremens, se särskilt PM.


Fortsatt behandling efter balanserad abstinens (1)

  • När patientens abstinens har balanserats (patienten har sovit väl och uppvisar ej fysiologiska abstinenstecken) påbörjas nedtrappningen enl nedan.
  • Summera totalkonsumtionen av BZ de senaste 12-24 tim. Ungefärlig ekvipotens kan i detta sammanhang anges till 10 mg Stesolid = 5 mg Apodorm = 25 mg Sobril.
  • Utifrån denna sammanräkning görs en schematiserad nedtrappning med 25-30% av utgångsdosen per dygn. Nitrazepam trappas ut mot slutet av schemat.
  • Alla BZ vid behov utsättes.
  • Alla BZ insatta på abstinensindikation skall avslutas inom en vecka efter påbörjad nedtrappning.

 

Uppföljning

 

Nykterhetsbehandling

Kortintervention

Farmaka

  • T Antabus® 400 mg varannan dag

Disulfiram, hämmar aldehyddehydrogenas, ger anhopning av acetaldehyd Disulfiram/alkohol-reaktionen: kraftig ansiktsrodnad, känsla av andnöd, hjärtklappning, pulserande huvudvärk, illamående och uppkastningar.
Ges av utomstående, ingen evidens men beprövad erfarenhet.
Effekt efter 1 vecka
Cave: hjärtsvikt, levercirrhos

  • T Campral® 333 mg 2+2+2

Akamprosal, modulator för NMDA-rec (GABA, glutamat)
minskar negativ craving
Uppföljning 1gång var 6:e vecka
Effekt efter 5 dagar

  • T Revia® 50 mg 1+0+0

Naltrexon, specifik opioidantagonis, minskar eufori vid alkoholintag
Minskar positiv craving
Kräver avhållsamhetsteknik
Särskilt bra vid: ärftlighet, kontrollförlust, eufori
Effekt efter 5 dagar


Ångest

Akut, intermittent

  • T Theralen® 5 mg 2+2+2

Diffus generell

  • T Buspar® 15 mg 1+1+1

 

Komplikation


Wernicke Korsakoffs syndrom

  • Akut: förvirring, oftalmoplegi, ataxi.
  • Kronisk: Axial amnesi, sämre inlärningsförmåga, konfabulering


Referenser


  1. Scherrer N, PM för TNE och Frösö LVM-hem. 2007: Östersund.
  2. Scherrer N, Kliniknytt nr 92. Presentation av Tillnyktrensenheten (TNE) vid Frösö LVM-hem. 2002: Östersund.
  3. Läkemedelsverket: Behandling av alkoholabstinens – ny rekommendation, Information från läkemedelsverket 2:2010.


Comments are closed.