Hypertoni

Hypertoni definieras som ett blodtryck över 140/90 mmHg.

Behandlingsmål för diabetiker 140/85 mmHg, vid mikroalbuminuri 130/80.

SPRINT-studien visade att det fanns vinster när man sänkte det systoliska blodtrycket från 140 mmHg (ena behandlingsarmen) till 120 mmHg (andra behandlingsarmen) i en population med hög kardiovaskulär dödlighet (i de flesta fall sekundärprevention) men utan diabetes eller tidigare stroke (3).

Etiologin till högt blodtryck anses multifaktoriell med stark hereditär bakgrund. Kända exogena faktorer är övervikt och hög konsumtion av koksalt. Psyko-social stress samverkar.

 

Etiologi

 

  1. Essentiell hypertoni (90%)
  2. Sekundär hypertension (10%) p.g.a:
    • Renoparenkymal sjukdom – Vanligast. (glomerulonefrit, pyelonefrit, cystnjure)
    • Renovaskulär sjukdom (njurartärstenos)
    • Coarctatio aortae
    • Endokrin sjukdom
      • Primär aldosteroidism (Mb Conn)
      • Mb Cushing
      • Hyperthyreodism
      • Feokromocytom
      • Primär hyperparathyroidism (BT påverkas ej av operation)
    • P-piller. Graviditet. Eklampsi.
    • Lakritsmissbruk
    • Sömnapnésyndrom
  3. Oro, excitation vid undersökningstillfället. Sjukhus-/ läkarskräck. Vid de flesta läkarkonsultationer för andra orsaker har patienterna förhöjt blodtryck.
  4. Smärttillstånd. Abstinens.

 

Symptom

 

Oftast helt asymptomatiskt tillstånd. Ibland trötthet, huvudvärk eller andra ospecifika symptom.

 

Utredning

 

Utredningen syftar till att kartlägga riskprofil, behov av behandling och behov av vidare utredning avseende komplikationer till hypertonisjukdomen och eventuell sekundär hypertension.

Nedanstående uppställning är ganske extensiv och kan vara bra att gå igenom vid diagnostillfället, vid kontroller därfter kan en betydligt mindre omfattande genomgång vara bättre lämpad.

 

Anamnes

Utvärdera övrig riskprofil. Rökning. Vikt. Kost. Motion. Stress.

Hereditet (hypertoni, kardiocerebrovaskulära sjukdomar, njursjukdom).

Graviditet. P-piller

Njursjukdom. Gikt. Diabetes. Hjärtinfarkt. Angina. Stroke. Claudicatio. Astma. KOL.

 

Status

AT (Längd. Vikt. BMI. Midjemått. Tecken på svikt. Cushings. Hyperlipidemi.).

Cor (FF. Galopprytm)

Pulm (Svikt)

BT (Båda armarna, ev stående också), flera höga värden behövs för diagnos.

Buk (Njurartärstenos, Binjuretumör, förstorade njurar)

Grovneurologiskt status inklusive ögonbottnar.

Perifer kärlstatus

Thyroidea.

 

Kemlab

Hb, SR, Elstatus, krea

Lipidstatus. P-glu. Thyroideastatus.

U-sticka (protein, glukos, blod).

 

Fyslab

EKG (vänsterkammarhypertrofi).

BT hos DSK x flera eller 24 tim BT-mätning

 

Diagnos

 

2 förhöjda  blodtryck efter adekvat vila med minst 2 veckors mellanrum.

 

Behandling

 

Behandlingsmål

Behandlingsmålet är ett blodtryck på max 140/90. Män tjänar mer än kvinnor på behandling. Patienter med organmanifestationer tjänar mer än oskadade patienter. Patienter med flera kardiovaskulära riskfaktorer tjänar mer på att sänka sitt tryck än de utan riskfaktorer.

 

Icke-farmakologisk behandling

7-10 mmHg kan förändras med livsstilen. Kost (Kolesterol, Salt, Mättat fett). Motion. Rökstopp. Snusstopp. Alkoholmåtta. Se även avsnittet Primärprevention. Råd och stöd för förbättrade levnadsvanor bör i allmänhet ges i 12 månader innan ställning till eventuell läkemedelsbehandling tas (1). Diskutera med patienten när läkemedelsbehandling skall sättas in.

 

Farmakologisk behandling

Tiaziddiuretika

Ex: Salures®

  • God dokumentation, billigt. Bra vid hjärtsvikt. Påverkar både morbiditet och mortalitet.
  • Olämpligt vid diabetes (glukostolerans¯) , njursvikt (rek: Impugan®), gikt.
  • Biverkningar: impotens, yrsel hypokalemi (rek: Salures K, Midamor® el. Spironolakton®).

 

ACE-hämmare

Ex: Triatec® ,Enalapril®, Capoten®, Ramipril®

Påverkar både morbiditet och mortalitet.

  • Bra vid: hög kardiell risk (t.ex. post AMI), diabetes (skyddar mot neftropati) och/eller negativ lipidbild
  • Olämpligt vid: njurartär-, aorta- och mitralisstenos, Försiktighet: njurinsufficiens
  • Biverkningar: hosta (rek: AII-blockare), hudutslag, (följ kreatinin, risk för njurskada)

 

Kalcium-antagonister

Ex: Norvasc®, Plendil®, Adalat®

  • Bra vid: obstruktivlungsjukdom, diabetes och/eller negativ lipidbild, angina pectoris.
  • Påverkar både morbiditet och mortalitet
  • Biverkningar: huvudvärk, ansiktsrodnad, obstipation, benödem, gingivahyperplasi.
  • Lerkanidipin (Zanidip) har något lägre tendens till benödem och kan testas.

 

Betablockad

Ex: Seloken®, Emconcor®, Atenolo®

  • God dokumentation, billigt. Bra vid: IHD, arytmi, kompenserad h-svikt. Påverkar både morbiditet och mortalitet.
  • Förebygger däremot stroke och total dödlighet bland patienter som är äldre än 60 år sämre än andra blodtrycksmediciner (1). Särskilt gäl­ler detta för atenolol. Är därför inte bättre än fjärdehandsval vid hypertonimedicinering (1).
  • Olämpligt vid: obstruktiv lungsjukdom, AV-block II-III, icke-selektiva betablockara kan maskera hypoglykemi vid DM1
  • Biverkningar: sömnstörningar, apati, muskeltrötthet, kalla händer och fötter, impotens

 

Angiotensin II-antagonister

Ex: Cozaar®, Atacand®, Diovan®

  • Om särskilda skäl eller kontraindikationer, Begränsad dokumentation
  • Bra vid: Överkänslighet för ACE-hämmare, hög kardiell risk, diabetes och/eller negativ lipidbild
  • Har visat sig minska mortalitet och morbiditet mer än atenolol vid vänsterkammarhypertrofi (LIFE-studien) (2).
  • Olämpligt vid: se ACE-hämmare
  • Biverkningar: = placebo

 

Alfa-1-receptorblockerare

Ex: Kredex®, Alfadil®

  • Bra vid: BPH, negativ lipidbild, behov av utredning av sekundär hypertension.
  • Biverkningar: Trötthet, postural yrsel, nästäppa
  • Påverkar inte morbiditet eller mortalitet
  • Ofta effektivt men kan ge biverkningar i form av postural yrsel.

 

Aldosteronantagonister

Ex: Spironolakton®.

  • Har ofta god tilläggseffekt vid svårbehandlad, resistent, hypertoni. Kanske pga oupptäckt hyperaldosteronism?
  • Endokrina biverkningar i form av gynekomasti kan vara begränsande.
  • Försiktighet vid nedsatt njurfunktion och i kombination med ACE-hämmare och ARB då risk för hyperkalemi.

 

Loopdiuretika

Ex: Lasix Retard®.

Har störst effekt vid njursvikt men kan användas även annars.

 

Kombinationer

Lämpliga kombinationer

  • Diuretika + Betablockerare, ACE-hämmare el. AT1-blockerare
  • Betablockerare + Kalciumantagonister

Olämpliga kombinationer

  • Verapramil (Isoptin®) eller diltiazem (Cardizem®) + betablockare p.g.a. risk för AV-block
  • Spironolakton® + ACE-hämmare eller amilorid (Midamor®) p.g.a. risk för hyperkalemi

 

Uppföljning

 

Uppföljning inom 2 månader. Därefter årligt läkarbesök och mellanliggande kontroll hos sjuksköterska

 


Komplikationer

 

Komplikationsrisken vid hypertoni ökar med ökande blodtryck, förekomst av andra riskfaktorer samt vid tecken på befintlig målorganskada, såsom kardiell vänsterkammarhypertrofi (EKG), proteinuri (urinsticka) eller ögonbottenförändringar (fundus hypertonikus).

Hjärtinfarkt. Stroke. Angina. Claudicatio. Aortaaneurysm.

Ögonskador. Njurskador.

 

Referenser

 

  1. Asplund K, Kärvinge C, Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård 2008 – Beslutsstöd för prioriteringar, Socialstyrelsen, Editor. 2008, Edita Västra Aros.
  2. Asplund K, Kärvinge C: Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvård – det medicinska faktadokumentet. Bergslagens grafiska AB, Lindesberg, 2004.
  3. SPRINT Reseach group – A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control. NEJM 2015;373.

Comments are closed.