Gastroenterit (infektiös)

Etiologi


Bakterier

Inflammatorisk

  • Campylobakter (7-18%)
  • Shigella (2-6%)
  • C Difficile
  • EHEC, EIEC
  • Y Enterocolitica

Icke-inflammatorisk

  • E Coli ET-EP-EA
  • Salmonella (5-18%)
  • V Cholerae
  • (A Hydrofila)
  • (P Shigelloides)

Toxinenterit

  • S Aureus
  • C Perfringens
  • (C Botulinum)
  • Bacillus Cereus
  • V Parahemolyticus


Virus

  • Rotavirus
  • Astrovirus
  • Adenovirus
  • Calicivirus


Protozoer

  • Entamöba Histolytica
  • Giardia Lamblia
  • (Cryptosporidium)
  • (Cyclospora Cayetanensis)


Fecesodlingar negativa i 50% av fallen.

 

Symptom


Diffus buksmärta av kolikkaraktär. Diarré, kräkningar.

Samtidig debut av dessa, jfr andra sjd där buksmärtan är första symptomet.

Ev feber och allmänpåverkan, sjukdomskänsla. 

 

Utredning


Anamnes

  • Utlandsvistelse. Födoämnen. Läkemedel (Antibiotika. NSAID).
  • Risk att föra smittan vidare (Arbete / Familj)
  • Avföringen: Frekvens. Volym. Konsistens. Blod. Slem.
  • Feber? Kräkningar? Buksmärtor?


Status

  • AT (Torra slemhinnor. Nedsatt hudturgor. Urinproduktion. Temp).
  • Cor. Pulm. BT.
  • Buk.
  • PR (alltid).


Kemlab

  1. U-sticka. Hb, V, CRP, Elstat. Ev leverstat.
  2. Fecesodling
    • Var frikostig vid utlandsresa, epidemiologi, svår enterit, riskyrken, blöjbarn, immunsupprimerade.
    • Upprepad provtagning kan behövas (ej vid inhemsk).
    • Salmonella, Campylobakter, Shigella, Yersinia görs automatiskt.
    • Efterfråga EHEC vid blodig diarré.
    • Efterfråga Clostridier vid antibiotikautlöst eller nosocomial diarré.
  3. F-mikroskopi (Giardia, Amöba)
    • Efterfråga cryptosporidier om immunsupprimerad.
  4. B-odling (vid systemisk infection).
  5. Serologi (Campylobakter, Salmonella, Yersinia, Amöba (SMI)).
    • Reaktiv artrit
    • Misstänkt invasiv amöbainfektion

 

Diagnos


Uteslutningsdiagnos. Uteslut först kirurgiska sjukdomar. Odling bekräftar.


Behandling


  1. Inläggning. De flesta patienterna vårdas med fördel i hemmet. Äldre patienter som inte kan försörja sig alls per os läggs in liksom patienter med komplicerande sjukdomar med små marginaler och uttorkade patienter som inte kan klara sig själva. Remiss infektionsklinik. Isoleras på enkelsal.
  2. Vätskeersättning (kan ges rejält, CAVE: hjärtsvikt).
    • ORS, Resorb, Semper vätskeersättning.
    • 3 msk strösocker, 1/2 tsk salt, 1 l vatten. Ev smaksatt med apelsinjuice.
    • När diarréerna avtagit kan patienterna försiktigt börja med normalkost.
  3. Loperamid kan provas (ej vid blodig diarré etc).
  4. Antibiotika
    • Ges vid Shigella, C difficile, Kolera, Giardiasis, Amöba.
    • Även vid påverkat AT, Dysenterisk sjukdomsbild, Underliggande sjukdom även vid Salmonella.
  5. Anmälningspliktiga sjukdomar anmäles (de flesta)
    • Campylobakter, Shigella, EHEC.
    • Salmonella, Tyfoidfeber, Paratyfoidfeber.
    • Giardia, Kolera.
    • Yersinia, Amöba (inte samhällsfarliga).
  6. Reaktiv artrit är inte ovanligt några veckor efter. Behandlas med NSAID, Kortisoninjektioner, Sjukgymnastik.


Smittskydd vid tarmsmitta


Alla med symptom skall stanna hemma. Sjukskrivning vid behov. God handhygien och egen toa.

Nedanstående föreskrifter gäller allmänfarliga sjukdomar.

 

Risksysselsättning

Omfattar följande grupper:

  • Beredning och hantering av oförpackade livsmedel
  • Vård av spädbarn eller patienter med gravs nedsatt immunförsvar
  • Förskolebarn, särskilt blöjbarn enligt nedan

I första hand omplacering, annars avstängning enligt smittskyddslagen.


Omgivningsundersökning

  • Alla familjemedlemmar provtas.
  • Medarbetare provtas om de exponerats (toalett etc) eller epideiologiskt samband finns (samma resa).

 

Kontrollodling

Första försöket görs 1 v efter avslutad antibiotikabehandling.

  • Tyfoidfeber kräver 5 neg kontrollodlingar
  • Salmonella kräver 3 neg kontrollodliingar.
  • Shigella kräver 3 neg kontrollodlingar.
  • Campylobakter kontrollodling krävs ej.
  • Giardia kontrollodling krävs ej.


Ej risksysselsättning

När symptomfrihet rekommenderas god hand- och toaletthygien. Annars leva som vanligt.


Omgivningsundersökning

  • Om smittad i Sverige undersöks alla familjemedlemmar.
  • Om smittad i Utlandet undersöks endast familjemedlemmar med symptom.

 

Kontrollodling

Första försöket görs 1 v efter avslutad antibiotikabehandling.

  • Tyfoidfeber kräver 3 neg kontrollodlingar.
  • Salmonella kontrollodling krävs ej.
  • Shigella kontrollodling krävs ej.
  • Campylobakter kontrollodling krävs ej.
  • Giardia kontrollodling krävs ej.


Barn

Förskolebarn

  • Blöjbarn med salmonella skall stanna hemma från dagis tills de är smittfriförklarade, annars avgörs det hela från fall till fall.
  • För att återgå till barnomsorg skall barnet vara symptomfritt. God hand och toletthygien! Egen toa!

Symptomfria skolbarn

  • Meddela skolsköterskan. God hand och toaletthygien. Undvika hushållsgöromån


Omgivningsundersökning

  • Kontakta daghem. Provta ytterligare symptomfall.


Specifika diagnoser


Inflammatorisk gastroenterit

Kolit med blodig, slemmig diarré och tenesmer.


Campylobakter

Vanligaste orsaken till invasiv diarré hos vuxna i I-länder. 50% inhemska.

Små smittdoser krävs. Ofta kontaminerad mat (kyckling).

Inkubation 2-7 d. Hög feber, diarré och buksmärtor. Många får akut kolitbild med blodig, slemmig avföring och tensesmer.

Behandling bara vid svår sjukdom.

  • T Ery-Max 500 mg x 2 x 5-10 d.
  • T ciproxin 500 mg x 2 x V (minst).
  • Alt T Lexinor 400 mg x 2 x V.


Shigella

Stora smittdoser krävs. Person till person-smitta förekommer. 80% importeras.

Inkubation 2-3 d. Därefter feber, kolikliknande buksmärtor, vattentunn diarré. Ev blod och slemtillblandad. HUS.

Behandlingsmässigt bör man vara generös med AB!

  • T ciproxin 500 mg x 2 x V (minst).
  • Alt T Lexinor 400 mg x 2 x V.

 

Clostridium difficile

Vanligen efter antibiotikakur. Vanligaste inhemska bakteriella orsaken till diarré.

Smittsam så länge diarrén finns. Isolering! Egen toalett!

Ofta under pågående AB-kur, även efter. Kliniken varierar från lindrig diarré till pseudomembranös kolit. Recidiv vanliga.

Diagnosen ställs med toxinpåvisning i feces.

Behandling insättes vb innan svar på toxinbestämning föreligger.

  •  Utsättning av antibiotika alt
  • T. Flagyl 400 mg x 3 x 10 d alt
  • K. Vankocin 125-250 mg x 4 x 10 d.
  • Bakterielavemang?


Enterohemolytiska E Coli (EHEC)

Smittar via livsmedel huvudsakligen.

Från asymptomatiskt bärarskap till allvarlig hemorrhagisk diarré. Ev HUS.

Diagnosen ställs via odling. Specifik frågeställning krävs på remissen.


Enteroinvasiva E Coli (EIEC)

Klinisk bild som shigella, shigatoxin.

Diagnosen ställs via PCR eller ELISA.


Yersinia Enterocolitica

Flertalet har smittats inhemskt. Infekterade livsmedel.

Barn och ungdomar får enterokolit med feber, diarré och smärta i hö fossa iliaca (Appendicit / Körtelbuk).

Äldre får milda tarmsymptom. Ffa reaktiv artrit i efterförloppet.

Diagnosen ställs via F-odl och/eller Serologi (upptäcks ofta efter utläkning med artrit).

Antibiotika ges vid komplicerade eller långdragna besvär.

  • Doxycyklin alt
  • Kinolon.
  • Sepsis: Ciproxin / Bactrim.


Icke-inflammatorisk gastroenterit

 

Salmonella (S enteritidis, S typhimurium)

Utlandsresenär (80% av fallen). Ägg och fjäderfä. Små smittdoser krävs. Ofta kontaminerad mat. Immunsuppression, malignitet, antibiotika och kortison predisponerar.

1-3 dgn efter smitta. Akut. Feber / Diarré, vattning och volumniös. Någon gång kolitbild eller sepsis. Duration 7-10 dgr.

Antibiotika bör undvikas eftersom det förlänger bärarskapet.

Om påverkad patient, andra sjukdomar etc ges T ciproxin 500 mg x 2 x V (minst).


Tyfoidfeber / Paratyfoidfeber

Tropisk anamnes. Stora smittdoser krävs. Person till person-smitta förekommer.

Smygande / Akut: Hög feber, sjukdomskänsla, HV, illamånde, cerebral påverkan. Diarré. Relativ bradykardi. Splenomegali. Roseoler.

Måttlig CRP-höjning. LPK normalt eller lågt.

B-odling görs. Äv F-odling och U-odling.

T ciproxin 500-750 mg x 2 x V (minst). Alt Inj Ciproxin 400 mg x 2 iv. 

 

Kolera

Endemiskt vid dåliga hygieniska förhållanden.

¾ blir symptomfria. Övriga får frekventa vattentunna diarréer. Några få får väldiga diarréer.       

Antibiotika

  • Doxycyklin (endos) alt
  • Kinoloner (endos) alt
  • Bactrim (3 d)


Enterotoxiska E Coli (ETEC)

Sekretorisk diarré. Vanligaste orsaken till diarré hos barn i U-länder. Utgör 30-50% av importerade resefall.

Ink: 12-48 tim. Sekretorisk  vattentunn diarré, knipsmärtor, illamående. Ev kräkningar, lätt feber.

Antibiotika inte nödvändigt. Läker på 3-4 dgr.


Enteropatologena E Coli (EPEC)

Lite allvarligare och mer långdragen (14 d) än vanliga spädbarnsdiarréer.

Diagnos: PCR.


Enteroaggregerande E Coli (EAEC)

Diarré bland barn i fattiga länder. Indien och Mexico. Kronisk diarré.


Toxinenterit

Bör misstänkas när 2 eller fler personer insjuknar med intensiva kräkningar och diarréer efter en gemensam måltid.

 

S aureus

Varma sommarmånaderna.

Ink: 1-6 tim. Kraftigt illamånde, knipsmärtor, våldsamma kräkningar. Diarrré.

Duration 24-48 tim.


C perfringens

Ink: 8-22 tim. Vattentunna avföringar. Svåra buksmärtor. Kräkningar ovanligare.

 

Bacillus cereus

Emetisk form: Ink 1-6 tim. Kräkningar och buksmärtor.

Diarréisk form: Ink: 8-16 tim. Buksmärtor, diarré.


V parahaemolyticus

Vanligase orsaken till matförgiftning i Japan.

Feber med blod- och slemtillblandad diarré.

 

Viral gastroenterit

Häftigt insjuknande med kräkningar och diarréer. Icke-inflammatorisk bild. Vanligast på vinterhalvåret.

 

Rotavirus

Viktigaste och vanligaste orsaken till diarré hos barn < 2 år.

Person till personsmitta vanligt.

Ink: 1-3 d. Kräkningar som efter 2-3 d åtföljs av vattentunna diarréer och måttlig feber.

Diagnos: EM / Serologi.                                                                                              

Duration 4-6 dgr.


Adenovirus

Orsakar 10% av all diarré hos barn som söker sjukvård. Barn < 3 år.

Ink: 8-10 d. Långdragen diarré, kräkningar och feber.                                         

Duration 7-14 dgr.


Calicivirus

Vinterkräksjuka. Skolor, vårdhem, sjukhus etc. Orsakar 60-70% av alla akuta gastroenteritutbrott i Sverige. Höggradigt smittsamt.

Ink: 1-2 d. Akut insjuknande med våldsamma kräkningar, diarré och buksmärta. Ibland influensaliknande bild också.

Diagnos: EM / PCR.                                                                                                    

Duration 1-3 dgr.


Astrovirus

Daghem, skolor. 1-4% av barndiarré som kräver sjukhusvård.

Ink: 1-3 dgr. Mild diarré.

Diagnos: EM / ELISA.                                                                                                

Duration: Några få dagar.


Protozoer

Långdraget förlopp, subakut med intermittenta diarréepisoder. Äv dysenteribild hos patient från tropikerna.

Diagnos med F-mikroskopi.

 

Giardia lamblia

Akut: Illaluktande gasbildning. Vattentunna diarréer. Uppspändhet.

Kronisk: Viktnedgång, diffusa buksmärtor, intermittent diarré.    T Tinidazol 2 g endos alt

T Flagyl 600 mg x 2 x 6 dgr.

Ingen uppföljning.


Entamöba histolytica

90% asymptomatiska.

Akut: Buksmärtor, blodiga diarréer.

Kronisk: Akut / Smygande. Intermittenta diffusa obehag från buken. Omväxlande diarré och obstipation.

Leverabcess i 10% av fallen.      Invasiv: Flagyl / Tinidazol.

Akut / Kronisk: Flagyl + Diloxanidfurat (lic).

Asymptomatisk: Diloxanidfurat.

Comments are closed.