Reumatoid Artrit

Kroniskt förlöpande polyartrit med symmetriskt ledengagemang. Lednära ben och ledbrosk destrueras i flertalet fall vid otillräcklig eller för sent påbörjad behandling, vilket resulterar i tilltagande leddeformiteter med funktionshandikapp. Den snabbaste destruktionsutvecklingen sker de första åren efter debuten.

Insjuknande ses i alla åldrar, den högsta incidensen ligger mellan 45 och 65 år. Dubbelt så vanlig bland kvinnor före menopaus som bland män i motsvarande åldrar, medan könsfördelningen är jämn i äldre åldersgrupper.

Okänd etiologi.

Symptom

Subakut eller smygande debut av värk, ömhet och belastningssmärtor samt svullnad i någon eller några leder.

Belastningssmärtor i tårnas grundleder. Värk och svullnad i fingrarnas grundleder och mellanleder.  De distala interfalangeallederna drabbas nästan aldrig.

Allmänna inflammationssymptom med uttalad trötthet, generell stelhetskänsl. Påtaglig dygnsrytm med symptommaximum på efternatt/morgon.

CAVE: Smärtsam instabilitet mellan C1 och C2 i flexion/extension. Förändringar runt denstoppen, pannusbildning, i kombination med basilär impression, ibland ledande till tetrapres.

Utredning

Status

Undersök samtliga perifera leder med avseende på artriter, i första hand

Tårnas och fingrarnas grundleder samt

Fingrarnas mellanleder.

28-ledsstatus

Palpera händernas och fötternas senskidor.

Palpera även för reumanoduli på armbågarnas extensorsidor samt fingrar och hälar.

Kemlab

Blodstatus, CRP, SR mm.

Reumafaktor (RF)

  • IgM riktade mot immunoglobuliner.
  • Förhöjd pga inflammationen.
  • Positiv i 85% av fallen.
  • Kan även förekomma hos friska eller vid SLE och infektioner.

Citrullinantikroppar. Modernare undersökning. Högre specificitet.

Radiologi

Tidigt i utredningen görs en röntgen av händer och fötter som utgångsläge inför terapi.

Tidiga röntgenförändringar:

Lilltårnas grundleder

Övriga metatarsofalangeal- eller metakarpofalangealleder.

Diffdiagnoser

Psoriasisartropati, Reaktiv artrit, Spondartrit, Humant parvovirus B19 och andra post-viros artriter, SLE.

Diagnos

Patognomona fynd saknas. Förekomst av allmänna inflammationssymptom och symmetrisk polyartrit (som sparar de distala interfalangeallederna) och där durationen överstiger 6 veckor, skall leda till en stark misstanke om reumatoid artrit.

Kriterier enligt American College of Rheumatology – ACR (1987)

Förekomst av 4 eller fler av:

  1. Morgonstelhet i minst 1 timma i drabbade leder under minst 6 veckor
  2. Samtidig artrit under minst 6 veckor i tre eller fler av följande leder eller ledområden:
    • PIP, MCP, handleder, armbågsleder.
    • Knäleder, fotleder, metatarsofalangealleder
  3. Artrit i händernas leder under minst 6 veckor
  4. Symmetrisk artrit under minst 6 veckor
  5. Reumatoida noduli
  6. Positivt test för reumatoid faktor (RF)
  7. Röntgenförändringar typiska för RA med
    • Periartikulär urkalkning
    • Broskreduktion
    • Usurer
    • Mjukdelssvulland
    • Subluxation/Dislokation

Behandling

Allmän symptomlindrande behandling

Kan indedas innan diagnosen har ställts

Avlasta, men immobilisera ej, de inflammerade lederna.

Uppmuntra till aktiva rörelser trots värk. Remiss till sjukgymnast.

Symptomlindring med alvedon och NSAID-preparat.

Ordinera aldrig steroidpreparat utan att diskutera med den instans som skall genomföra utredningen och svara för långtidsuppföljningen.

Antireumatiska läkemedel

Kan användas i singel- eller kombinationsterapi

Dessa preparat brukar gemensamt benämnas ”långsamverkande antireumatiska läkemedel” (LARM), ”slow acting antirheumatic drugs” (SAARD), ”disease-modifying antirheumatic drugs” (DMARD) eller ”remission inducing drugs” (RID)”.

  • Sulfasalazin, antiinflammatorisk, immunosuppressiv och antibakteriell (Salazopyrin®)
  • Metotrexat, folsyraantagonist, hämmar DNA-bildning (Methotrexate®)
  • Azatioprin, okänd verkningsmekanism (Imurel®)
  • Ciclosporin, lymfocythämning (Sandimmun®)
  • Cyklofosfamid, DNA- interaktion, hämmar humoral- och cellimmunitet (Sendoxan®)
  • Leflunomid, hämmar DHODH och utövar antiproliferativ aktivitet (Arava®)
  • TNF-alfa-blockerare
    • Infliximab, chimär human-musantikropp IgG mot TNF-alfa (Remicade®)
    • Etanercept, binder till TNF-receptorer (Enbrel®)
    • Adalimumab, binder till TNF och neutraliserar dess funktion. (Humira®)
  • Anakinra, IL-1-receptor-blockerare (Kineret®)
  • Antimalariamedel
    • Klorokin, ansamlas i intracellulära lysosomala strukturer (Klorokinfosfat®)
    • Hydroxiklorokin, verkningsmekanism inte fullständigt utredd (Plaquenil®)
  • Guldpreparat
    • Auranofin, verkningsmekanism ej klarlagd (Ridaura)
    • Natriumaurotiomalat, verkningsmekanism ej klarlagt (Myocrisin®)
  • Abatacept (Orencia ®), hämmar aktivering av T-lymfocyter via bindning till dess co-stimulerande väg, CD80 och CD86.
  • Rituximab (Mabthera®) monoklonal antikropp som binder till CD20 antigenet på B-lymfocyter och medierar B-cellslys och apoptos.

    Intraartikulära steroidinjektioner

    Monoartikulära skov utan tecken på generell sjukdomsaktivering.

    Ra och graviditet

    75% förbättras i sin sjukdom under graviditeten, medan det är vanligt med försämring efter förlossning.

    Med fördel skickas remiss till specialistmödrarvården.  Även remiss till arbetsterapeut och sjukgymnast, som träffar patienten i mitten av graviditeten, för att pröva ut hjälpmedel och hjälper till med träning.

    Blodprover: anemistatus, TSH, ENA (pat med pos a-Ro52 antikroppar har ökad risk för att få intrauterint AV-block 3)

    Läkemedel

    NSAID bör helst undvikas helt

    Methotrexat skall sättas ut 3 månader innan planerad graviditet.

    Salazopurin kan övervägas att ges under graviditet vid svår sjukdom

    Imurel ges endast på strikt indikation och sedan moderns behov vägts mot riskerna för fostret.

    Biologiska läkemedel- i praktiken låter man patienterna stå kvar på dessa fram tills pos graviditets test. Enl tillverkarna skall de dock sättas ut 6-8 v innan planerad graviditet.

    Kortisontabletter och injektion kan ges under graviditet. Dock bör patienten i sådana fall ha Solu-Cortef i samband med förlossningen (som vid en operation).

    Comments are closed.