Schizofreni

Allvarlig psykisk störning med komplex symptomatologi o varierande långtidsförlopp. Livstidsincidens: ca.1 %. Prevalensen: 0,2-0,5%. Schizofrenibegreppet är mer välavgränsat än psykosbegreppet. Schizofreni är oftast ett mer långvarigt tillstånd samt ofta, men inte alltid, med sämre långtidsprognos. Självmordsrisken vid psykos ligger på samma nivå som de allvarligaste depressionssjukdomarna eller vid missbruk.

 

Genes                

Stress-sårbarhetsmodellen. En person kan ha en låg sårbarhet och då krävs hög stress för att utlösa en psykos medan sårbarheten hos en annan person kan vara högre och stressen som utlöser en psykos betydligt lindrigare.

 

Sårbarheten kan ha olika bakgrund:

  • Genetiska faktorer
  • Hjärnskador under foster- och nyföddhetsperioden
  • Störningar i hjärnans utveckling

 

Olika stressfaktorer kan öka risken för att utveckla sjukdomen, t ex:

  • Sömnbrist
  • Näringsbrist
  • Alkohol- eller drogmissbruk
  • Endokrin sjukdom
  • Systemsjukdomar
  • Sociala missförhållanden (svaga evidens)

 

Patofysiologi   

Dopaminsystemet har ökad aktivitet

 

Utredning       

Anamnes och social utredning

  • Psykiatrisk sjukdom i släkten
  • Förlossningskomplikationer
  • Somatisk sjukdom
  • Skalltrauma
  • Familjeförhållanden / Uppväxt / Utveckling
  • Arbete/utbildning
  • Personlighet
  • Intressen
  • Sjukdomsutveckling
  • Självmordsförsök
  • Aktuella stressorer
  • Drogbruk/Drogmissbruk

 

Somatisk utredning

  • Somatiskt status inklusive neurologstatus
  • Rutinblodprover, narkotika-screening, ev. kompletterande laboratorieutredningar
  • EKG
  • EEG
  • Hjärnavbildningsstudie (CT alternativt MR)

 

Psykologisk utredning

  • Neuropsykologi (uppmärksamhet, intellektuell nivå, minne o exekutiva funktioner
  • Personlighetsbedömning
  • Bedömning av lämplighet för psykoterapi

 

Utredning beträffande funktionsnivå, psykosociala förhållanden och omvårdnadsbehov

 

Schneiders  symptom (1: rang)                       

  1. Tankepåsättning / utsändning / detraktion   
  2. Passivitet     
  3. Röst- och somatiska hallucinationer         
  4. Primära vanföreställningar

Diagnos:            

Enligt DSM-IV:

 

  1. Psykotiska symtom med störd verklighetsuppfattning (minst två av följande el. bisarra vanföreställningar, ständig kommenterande röst eller flera samtalande röster)
    • Vanföreställningar
    • Hallucinationer (vanligen röster)
    • Desorienterat tal (tankestörning)
    • Påtagligt desorienterat eller katatont beteende
  2. Negativa symptom (självförsjunkenhet, affektavflackning, utarmat tankeliv, viljelöshet)
  3. Social eller yrkesmässig funktionsförlust.
  4. Sjukdomstecken under minst 1 månad och funktionsförlust under minst 6 månader
  5. Ej orsakad av affektiv sjukdom
  6. Ej orsakad av substansintag eller somatisk sjukdom

 

I DSM-IV undergrupperas de olika schizofrena syndromen i: 

  • Paranoid schizofreni (F20.0/295.30)
  • Desorganiserad schizofreni (F20:1/295.10) (hebefreni)
  • Kataton schizofreni (F20.2/295.20)
  • Odifferentierad schizofreni (F20.3/295.90)
  • Residual schizofreni (F20.5/295.60)

 

I ICD-10 finns även  schizofrenia simplex (F20.6), postschizofren depression (F20.4) samt

schizotypala tillstånd (F21.9).

 

Objektiva diagnostiska metoder? se: http://www.schizodetect.com/

 

Diff.diagnos:     

  • Icke-psykotiska personlighetsstörningar
    • såsom schizotypal-, schizoid- och paranoid personlighetsstörning) (F60/301)
  • Psykotiska syndrom inducerat av psykoaktiva substanser (F10-F19/303-304)
    • såsom amfetamin, marijuana och hallucinogener
  • Psykotiska syndrom inducerat av somatisk sjukdom (293)
    • såspom temporallobsepilepsi, hjärntumör, slaganfall, hjärnskada, endokrina eller metabola störningar, infektioner i CNS, MS, autoimmuna sjukdomar
  • Schizofreniformt syndrom uppvisar samma sjukdomsbild som schizofreni. Skillnaden är att varaktigheten av varje period är kortare än 6 månader. (F20.8/295.40)
  • Förstämningssyndrom kan ge upphov till psykotiska sjukdomssymtom. (F30/296)
  • Schizoaffektiva syndrom finns någonstans i gränslandet mellan förstämningssyndrom och schizofreni. För diagnosen schizoaffektivt syndrom krävs att individen under en och samma sjukdomsperiod har vanföreställningar och hallucinationer under minst 2 veckor i frånvaro av framträdande förstämningssymtom. Symtom som uppfyller kriterierna för förstämningssyndrom finns under en betydande del av sjukdomsperioden. (F25/295)
  • Vanföreställningssyndrom (tidigare paranoiskt syndrom) skiljer sig från schizofreni genom avsaknandet av uttalad hallucinos, tankestörningar eller bisarra vanföreställningar som att vara styrd av en yttre makt eller kraft (positiva symtom) (F22/297)

 

Kluster A i DSM-IV innehåller tre personlighetsstörningar:

  • Schizotypal personlighetsstörning (F21.9/301.22)
    • biologiska likheter med schizofreni.
    • Vid diagnostisering kan exempelvis en person med schizotypal personlighetsstörning te sig mycket lik en person med recidualschizofreni. Vad som saknas för diagnostisering av schizofreni är en tidigare genomgången period med psykotiska symtom. I ICD-10 ingår den schizotypala störningen i schizofrenisyndromet.
  • Paranoid personlighetsstörning (F60.0/301.0)
  • Schizoid personlighetsstörning (F60.1/301.20)

Behandling      

Start low, go slow

Vid nyinställning bör koncentrationsbestämning vara rutin när klinisk effekt uppnåtts.

 

Basbehandling

Zyprexa® 5-20 mg/d

 

Vid problem

  • Negativa symptom
    • Byt till Leponex (40-800 mg/d)        
    • Alt. Abilify®                                                                                             
  • GAD        
    • Bensodiazepiner (ta risken, var generös)      
  • Tvång
    • Antideppresivt           

 

Traditionella neuroleptika

 

Högdosneuroleptika (relativt sederande och en hel del cirkulatoriska biverkningar):

–          klorpromazin (Hibernal®)

–          levomepromazin (Nozinan®)

–          thioridazin (Mallorol®) (är avregistrerat sedan 2005-01-01 men kan fås på licens)

 

Lågdosneuroleptika (extrapyramidala biverkningar men mindre sedation):

–          haloperidol (Haldol®)

–          zuklopentixol (Cisordinol®)

–          flupentixol (Fluanxol®)

–          perphenazin (Trilafon®)

–          fluphenazin (Siqualone®, Pacinol®)

 

Nyare Antipsykotika (atypiska neuroleptika)

 

Ger låg grad av extrapyramidala biverkningar och liten sedation och dämpning.

 

  • Klozapin (Leponex®, Clozapine®)
    • Ger i terapeutiska doser inga extrapyramidala biverkningar
    • Kan ge allvarlig blodbiverkan i form av granulocytopeni/agranulocytos
    • Har ofta effekt på s k terapirefraktära patienter
  •  Risperidon (Risperdal®) o Olanzapin (Zyprexa®)
    • Båda har betydligt gynnsammare biverkningsprofil än traditionella neuroleptika.
    • Bättre effekt på negativa symtom o på schizofrenipatienternas kognitiva funktion
    • Doseringen skall hållas under tröskeln för extrapyramidala biverkningar.
    • Antikolinergika ska i princip inte användas ihop med dessa preparat
    • För akutbehandling: Zyprexa i injektionsform
  • Ziprasidon (Zeldox®)
    • God effekt vid såväl positiva som negativa symtom
    • Gynnsam biverkningsprofil där särskilt minimal viktökning har framhållits.
    • Försiktig vid hjärtsjukdom
    • Undvik kombination med traditionella neuroleptika
  • Quetiapin (Seroquel®)
    • gynnsam biverkningsprofil (liten viktuppgång och prolaktinrelaterade biverk.)
    • Kan upplevas sederande initialt av vissa patienter, men ger
  • Aripiprazol (Abilify®)
    • Partiell agonist till dopamin – god effekt på både positiva och negativa symtom.
    • Gynnsam biverkningsprofil men
    • Kan initialt ibland upplevas aktiverande på ett svårthanterligt sätt.

 

Antikolinergika

  • Antikolinergika som biperiden (Akineton®) och orphenadin (Disipal®) ges för att lindra extrapyramidala biverkningar.
  • Läkemedlen är toxiska – kan ge letala förgiftningar. Svåra kognitiva biverkningar,
  • Preparaten kan missbrukas, ensamma eller i kombination med alkohol

 

Biverkningar  till neuroleptika 

Extrapyramidala akuta

  • Parkinsonism (dosmodulering och ev Akineton®)
  • Akinesi (partiell parkinsonism, dosmodulering och ev Akineton®)
  • Akut dystoni (obehaglig, smärtsam tonusökning, ge omedelbart 5-10 mg Akineton® im el iv)
  • Akatisi (oförmåga att vara stilla, ge propranolol 40 mg / d, dosmodulering, ev Akieton ®)

 

Extrapyramidala sena

  • Tardiv dyskinesi (hyperkinesier, antikolinergika försämrar!, specialistangelägenhet)
  • Tardiv dystoni (ändrad kroppshållning antikolinergika försämrar!, specialistangelägenhet)

 

Trötthet

  • Brukar förbättras med tiden, ev dosmodulering el preparatbyte

 

Depression

  • Vid florid psykos (fortsatt neuroleptika och ev ECT, ej antidepressiva)
  • Vid akinetiskt syndrom (ge antikolinergika)
  • Vid förbättrad schizofreni (ge stöd och antidepressiva farmaka)

                            

Leukopeni

  • Kan ses vid klozapinbehandling (överväg att sätta ut behandling)

                            

Hypotoni

  • Brukar förbättras med tiden, trappa in långsamt

 

Antikolinerga effekter

  • Muntorrhet, urinretention, obstipation, ackomodationstörning (förbättras med tiden, munhygien)

                            

Viktökning

  • Ses vid all neuroleptikabehandling (kostråd och motion)

Comments are closed.