Trombolys vid hjärtinfarkt

Får anses vara andrahandsbehandling men skall användas om akut PCI inte går att få till inom 90 min. Då trombolys har bäst effekt de första 6 timmarna bör akut PCI övervägas vid duration > 6 timmar.

 

Kriterier

  

Indikationer

Anamnes talande för hjärtinfarkt med symptomduration < 12 timmar och EKG-förändringar som vid transmural ischemi eller skada dvs:

  1. ST-höjning > 2 mm över framväggen eller 1 mm diafragmalt i två angränsande avledningar
  2. Nytillkommet eller förmodad nytillkommet skänkelblock
  3. Kontakta kardiolog vid hyperakuta T.  
  4. Uttalad ST-sänkning i V2-V4 som bedöms indikera en posterior infarkt. Försumma inte att behandla HK-infarkter. Ta alltid V4R om tecken på diafragmal skada.

Om kvarstående smärta > 12 tim eller bifasiskt förlopp bör trombolys trots allt övervägas (1). Dött myokard gör inte ont! Om tveksamhet, ST-övervaka och bedöm igen. UKG och TnT kan vara av värde. Vid kardiogen chock eller infarktanamnes med samtidigt AV-block är indikatioenr för behandlingen stark. Ingen åldersgräns.

 

Absoluta Kontraindikationer (överväg PCI)

  1. 2 månader efter CVI.
  2. Pågående invärtes blödning.
  3. Misstänkt dissekerande aorta 

 

Relativa Kontraindikationer (försiktighet, väg för mot nackdelar)

  1. Inom 10 dagar efter större trauma, op, lp, biopsier och punktion av icke-komprimerbart kärl.
  2. Mindre än 2 månader efter inre blödning eller skalltrauma.
  3. Aktivt obehandlat magsår.
  4. Känd malignitet med ökad blödningsrisk.
  5. Graviditet och upp till 10 dagar post partus.
  6. Hypetoni (>180/110) trots behandling.
  7. Waranbehandling i terapeutiskt dos eller annan koagulationsrubbning.
  8. För streptokinas: allergi eller behandling de senaste 5 dagarna till 2 åren.
  9. Ökad blödningsrisk.
  10. Tidigare hjärnblödning (finns ej med i socialstyrelsens rekommendationer).

 

Gör så här

 

  1. ASA. T Trombyl 160 mg, första dagen 2×1 (om ej adminstrerat tidigare), därefter 1×1 livslångt. 
  2. Tenecteplas. Inj Metalyse. Ge som iv engångsbolus under 10 s. Dosering enl vikt:
  3. LMWH.
    • Arixtra ges som bolusdos i samband med trombolysen och därefter i daglig subcutan dos enligt nedanstående schema. Första subcutana Arixtradosen ges tidigast ? tim efter trombolys.
    • Klexane är ett alternativ. Bolusdos inj Klexane 30 mg iv följt av inj Klexane sc 1 mg/kg kroppsvikt x 2 under 5 dagar. De två första sc doserna Klexane skall dock inte vardera överstiga 100 mg. Observera! Patienter över 75 år samt patienter med en kroppsvikt under 60 kg ges ingen bolusdos Klexane samt ges enreducerad underhållsdos, 0,75 mg/kg kroppsvikt x 2 under 5 dagar.
  4. Klopidogrel. T Plavix 75 mg, första dagen 4×1, därefter 1×1 i tre månader. Minskar risken för död, reinfarkt eller stroke utan någon säker riskökning för blödning (2).

 

Dosering av Metalyse vid trombolys
Patientens vikt Mängd i ml Mängd i E resp mg
< 60 kg 6 ml 6000E, 30 mg
60-69 kg 7 ml 7000E, 35 mg
70-79 kg 8 ml 8000E, 40 mg
80-89 kg 9 ml 9000E, 45 mg
≥ 90 kg 10 ml 10000E, 50 mg

 

Arixtradosering efter njurfunktion vid trombylys (3)

GFR Bolusdos Subcutan daglig dos Behandlingstid
> 30 ml/h 2,5 mg x 1 iv 2,5 mg x 1 sc Metalyse – 4-(8) dgr.Streptokinase – 1-4(-8) dgr.
20-29 ml/h 1,5 mg x 1 iv 1,5 mg x 1 sc Överväg att avstå längre behandling.
< 20 Undvik behandling.

 

 

Tag BT med täta intervall. EKG 1 tim efter avslutad beh. ST-resolution skall vara > 50%. Prover enl avd rutin. Eftersträva smärtfrihet, reperfusionsarytmi, återgång av EKG-förändringar och tidigt enzymmax såsom tecken till reperfusion.

 

Rescue PCI

 

Kontrollera att pat reperfunderar. Rescue-PTCA med akut resa till Umeå bör övervägas om tecken till reperfusion inte föreligger såsom lindring av bröstsmärtorna eller ST-höjningarna inte går tillbaka inom 90-120 min efter given trombolys. Reperfusionsarytmier talar för lyckad trombolys. Extra viktigt med rescue-PTCA om stort kärlområde. Ofta förekommer en reperfusionspeak med markant ST-höjning (mer än från början) c:a 15 min efter trombolys givet, vilket talar för reperfusion (4).

Referenser

 

  1. Friberg B, Undervisning, G. Norrman, Editor. 2006-08: Östersund.
  2. Asplund K, Kärvinge C, Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård 2008 – Beslutsstöd för prioriteringar, Socialstyrelsen, Editor. 2008, Edita Västra Aros.
  3. NUS: PM Arixtra. 2008;
  4. Mooe T, Undervisning, G. Norrman, Editor. 2007: Östersund.

Comments are closed.