Inskrivningsjournal – sluten gynekologisk vård

Journalens sökord är anpassade till programmet Melior Kvinnosjukvård. Denna mall är mycket omfattande och givetvis tar man bara med uppgifter som är relevanta för vårdtillfället.


Remiss från:                        Dr Xs mottagning. / Inremitterad av dr X .

Inskrivningsorsak:               Inlägges för ”op/ undersökning/vård mm”. / Inlägges akut på grund av X.

PAL:


Anamnes

Ärftlighet:                                                 Om relevant. Ex, tumörsjukdomar, trombosbenägenhet.

Socialt:                                            Bostadsförhållande, förvärvsarbete, civilstånd, antal vårdbehövande barn. Närboende anhöriga, som kan hjälpa pat.


Tidigare sjukdomar:               Tidigare operationer utom underlivsoperationer. Tidpunkt, sjukhus, art av ingrepp specificeras i kronologisk ordning. Därefter sjukhusvistelser utan operation. Tidpunkt, sjukhus, behandling, likaledes i kronologisk ordning. Därefter poliklinisk utredning och behandling av icke gynekologisk sjukdomar. Hjärt- lunganamnes. Allmänsomatiskt frisk om så är fallet.


Nuvarande sjukdomar:


Tidigare gyn åkomma:        Tidigare operationer. Tidpunkt, sjukhus, art av ingrepp specificeras i kronologisk ordning. Därefter sjukhusvistelser utan operation. Tidpunkt, sjukhus, behandling, likaledes i kronologisk ordning. Därefter poliklinisk utredning och behandling av gynekologisk sjukdomar.



Gynekologisk anamnes

Antal graviditeter:               Ex: En patient med två förlossningar, 1 legal och 2 spontan aborter samt 1 extrauteringraviditet skrives:

                                           6-gravida, 2-para. 1980 legal abort v12, VEX, Motala sjukhus.            1982 spontan abort v8, exaeres, Södertälje lasarett. 1985 spontan abort v18, KK Mölndal, extrauteringraviditet 1988, opererad på Mölndals lasarett med vänstersidig salpingoektomi via laparoscopi/tomi. Eller kortare: En legal, en tidig och en sen spontan abort samt

                                           en vänstersidig X-graviditet.


Antal förlossningar:            Ange antal förlossningar samt om av betydelse för aktuell sjukdom specifikation i kronologisk ordning av förlossningarna: Förlossningssätt, förlopp, eventuella komplikationer, största barnets vikt vid förlossningen. Ex: 1984 partus normalis, KK M. Barnvikt 3700g. 1987 tångförlöst p g a asfyxi, KK Sahlgrenska; barnet dog vid två dagars ålder p g a hjärnblödning. Annars enklare: 2para med en normal och en tångförlossning, där barnet dog efter två dagar.



Menarche:                           Ålder för menarche.

Menopaus:                          Helst med årtal, ej med kvinnans ålder.


Menstruationscykel:            Menstruationstyp enligt mall: duration/intervall, blödningsmängd, dysmenorré. Premenstruell spänning. Ovulationssmärta. Ex regelbundna menses typ 4/27, sparsamma ,  invalidiserande dysmenorré det två första dagarna.

Senaste mens:

Preventivmetod:

Hormonsubstitution:

Fertilitetsutredning:

Inkontinens: 

Framfall:           


Aktuellt                               Beskriv symtom. Om flera symtom finnes, strukturera helst

                                           beskrivningen enligt följande mall:

                                           Blödningsrubbningar: menstruationsschema, mellanblödningar, blödning efter samlag, långblödning, premenstruell fläckblödning, amenorré, oligomenorré. 

Flytning, färg, lukt. Klåda.

                                           Smärtor: Lokalisation, duration och insättande, karaktär, intensitet, utstrålningstendens och förhållande till SM, samlag, ovulation.

                                           Infertilitet: Duration. Tidigare graviditeter hos pat eller mannens tidigare partners. Samlagsfrekvens och regelbundenhet. Samlag vid ovulationstid? Maken frisk? Har han haft påssjuka i vuxen ålder? Är han bråckopererad? Tbc, salpingit, appendicit, könssjukdom, ev tidigare utredning och behandling.

                                           Framfallsbesvär. Ändrad vikt. Ändrat bukomfång. Mm.


Naturliga funktioner:           Vattenkastning, tarmfunktion.


Aktuella läkemedel:            Namn, dos. Glöm ej att p-piller är en medicin.

Överkänslighet:                   Allmänt, reaktion. Läkemedel, reaktion. (Att patienten säger sig ej tåla ett visst läkemedel, behöver EJ betyda att patienten är allergisk mot det).



Status

Allmäntillstånd:

Munhåla, svalg:

Ytliga lymfkörtlar: 

Bröstkörtlar:

Hjärta:

Lungor:

Blodtryck:

Buk:

Lokalstatus:

Gynekologiskt status:            VVP (vulva, vagina, portio): Rodnad, sår, fissurer, ärr, cystocele, proctocele, descensus av uterus, portio (breddökad/väl avsatt), sekret i ymm, lividitet.

                                           Uterus: Anteflekterad, retroflekterad, fast/mjuk, Hegars tecken, storlek, myom, rörlig, öm/oömvid kompression, öm/oöm vid dislokation.

Adnexa: storlek, ömhet, rörliga

Uretra, urinblåsa, rectum.

Ultraljud:

Kolposcopi:

Rektalundersökning:

PBD:

Ordination:


Referenser: Göteborgs universitets hemsida.


Comments are closed.