Sklerodermi

Sklerodermi eller progressiv systemisk skleros är en kronisk autoimmun sjukdom. Den karakteriseras primärt av inflammation och fibrotisering av hud och underhud samt blodkärl och inre organ, främst lungor, hjärta och njurar. Raynauds fenomen förekommer i så gott som 100% av sklerodermifallen.

Sklerodermi har incidenssiffror runt 20/miljon invånare/år. Sjukdomen kan drabba personer i vilken ålder som helst, men debuterar oftast i medelåldern (mellan 30 och 50 år). Liksom vid många andra reumatiska sjukdomar drabbas kvinnor oftare än män (förhållande 3:1).

 

Patogenes

 

De patogenetiska mekanismerna vid sklerodermi är komplexa och till stora delar okända. Man tror att följande triad bidrar till utvecklingen av sjukdomen:

  • Aktivering av T-lymfocyter
  • Fibroblastaktivering som leder till själva fibrosprocessen
  • Onormalt endotelcellssvar

 

Klassifikation

 

Diffus kutan skleros Begränsad kutan skleros
Är associerad med förekomst av artriter/tendiniter, frekvent förekomst av inre organengagemang och karakteriseras serologiskt av antikroppar mot topoisomeras I (anti-Scl 70 antikroppar) i cellkärnor. Denna typ av sklerodermi är ofta utbredd över både bål och extremiteter.  Kallas för CREST (kalcinos, Raynauds syndrom, esofagushypomotilitet, sklerodaktyli och telangiektasier), kännetecknas av distal hudskleros (+ ansiktshudskleros). Ibland saknas t o m hudskleros (s k systemisk skleros sine hudskleros). Vid detta tillstånd hittar man ofta antikroppar riktade mot centromerstrukturer i cellkärnor under delning (anti-centromer antikroppar).  
Morfea Linjär sklerodermi
Enstaka eller multipla sklerotiska plack på hudkostymen  Enstaka eller multipla avlånga områden med hudskleros

 

Symptom

 

Hud

Ödematös fas: från månader till år

Indurativa fas: Den engagerade huden blir tjockare (dermis-skiktet) och adherent mot subkutis. Samtidigt pågår atrofi av epidermis som resulterar i förlust av svettproduktion, talgproduktion, liksom atrofi av hårfolliklar. 

Patienter utvecklöar även intrakutana och subkutana kalkdepositioner.

 

Blodkärl

Raynauds fenomen och strukturella förändringar.

 

Leder och muskler

Artralgier, artriter, artros, myosit

 

Gastrointestinalkanalen

Hypomotilitet

Refluxproblematik, bakterieöverväxt, förstoppningar.

 

Lungor

Lungengagemang är vanligt (finns hos cirka 70% av alla sklerodermipatienter) och den allra viktigaste orsaken till mortalitet hos denna patientgrupp.

Interstitiell fibros.

Pulmonell arteriell hypertension.

 

Hjärta

Perikarditer, myokardfibros, arytmibenägenhet.  

 

Njurar

Malign hypertension med höga plasmareninnivåer och snabb utveckling av njurinsufficiens.

 

Övrigt engagemang

Lever/pankreas (t ex primär biliär cirros), perifera nervsystemet (t ex karpaltunnelsyndrom), exokrina körtlar (t ex sekundärt Sjögrens syndrom) och tyreoidea (t ex hypotyreoidism).

 

Diffdiagnoser

 

Autoimmuna sjukdomar

Till dessa hör exempelvis eosinofil fasciit, en sjukdom som kännetecknas av en uttalad inflammation i muskelfascior med infiltration av eosinofila granulocyter lokalt samt en generaliserad eosinofili.

 

Toxiska agens

Hit hör bl a toxic oil syndrome och eosinofili-myalgisyndromet. Många organiska lösningsmedel (t ex toluen, bensen och xylen), vinylklorid och silikaprodukter kan ge upphov till sklerodermiliknande bilder.

 

Graft versus host disease

Viktigt är också att ha i åtanke graft versus host disease, där transplanterade HLA-inkompatibla leukocyter reagerar på värdens transplantationsantigener på ett sätt som bl a leder till sklerodermiliknande hud.

 

Utredning

 

Den viktigaste delen av sklerodermidiagnosen är förekomst av hudskleros proximalt om fingrar/tår tillsammans med två av tre tilläggskriterier:

  • Sklerodaktyli
  • Trofiska ärr på finger/tåspetsar
  • Pulmonell interstitiell fibros 

 

Behandling

 

För behandling av hudskleros rekommenderas i första hand användning av endera D-penicillamin eller kolkicin.

Parenteral infusion med cyklofosfamid används vid flera kliniker i landet (bl a hos författaren) och utomlands vid alveoliter med risk för utveckling av lungfibros. Vid pulmonell hypertension, verifierad via hjärtkatetrisering, bör endotelinreceptorantagonisten bosentan (Tracleer) övervägas.

Behandling av Raynauds syndrom: Avstå från cigarettrökning och skydda extremiteter från kyla. Vid sklerodermi brukar man dessutom behöva använda sig av nitroglycerin (både i form av plåster och lokalt som salva). Nästa steg är tillägg av kalciumflödesblockerare (nifedipin). Ett alternativ till det senare kan vara serotoninantagonister (ketanserin). Vid gangränhot används dropp innehållande antingen prostaglandin-E1 eller prostacyklin. Som alternativ till systemisk medicinering kan man använda sig av lokala eller regionala sympatikusblockader.

Vid engagemang av gastrointestinalkanalen: förhindra refluxesofagit med antacida/omeprazol, öka tarmmotiliteten med hjälp av metoklopramid eller cisaprid.

Vid renal kris är ACE-hämmare förstahandsmedel.

Det är tveksamt med peroral kortikosteroidanvändning vid systemisk sklerodermi, bortsett från fallen med samtidigt pågående myosit, serosit, artrit eller vid den tidiga ödematösa fasen av hudskleros.

 

Prognos

 

Det finns inga pålitliga prognostiska markörer i tidigt sjukdomsskede.

Femårsöverlevnaden ligger på 34-73% beroende på ff a inre organengagemang (lungor, njurar).

Comments are closed.