Inflammatorisk tarmsjukdom (IBD)

IBD innefattar:

–          Ulcerös colit (UC), inklusive ulcerös proctit (UP)

–          Crohns sjukdom (CD)

–          Mikroskopisk colit (kollagen eller lymfocytär). Avhandlas i separat PM.

Diagnosen obestämbar colit (indeterminate colitis) används för de cirka 10 % av fallen där det otvetydigt föreligger en inflammatorisk tarmsjukdom i colon/rektum, men säker avgränsning mot UC eller CD ej kan göras

 

IBD är en kronisk, periodvis mer aktiv inflammation av okänd genes som oftast sitter i mukosan. Sjukdomarna går vanligen i skov med långa perioder av låg aktivitet spontant. Cirka 20% av IBD-patienterna har dock en kronisk kontinuerlig sjukdomsaktivitet.

Vid UC respektive UP och mikroskopisk colit engageras slemhinnan kontinuerligt i kolon och/eller rektum.Vid CD kan hela magtarmkanalen (mun till anus) vara mer eller mindre engagerad. Oftast föreligger inflammationen diskontinuerligt i ett eller flera segment (vanligast i ileocekalområdet, s k terminal ileit eller regional ileocolit). Vid CD föreligger ofta djup inflammation i tarmväggen med strukturella förändringar, t ex stenoser, som följd. Vid CD förekommer även fistulerande sjukdom (oftast perianalt) i cirka 20% av fallen.

Etiologisk forskning både vid UC och CD fokuseras nu särskilt på interaktioner mellan mikroorganismer (patogener såväl som normalflora) och tarmepitelet, eventuellt med någon annan faktor (dietär, genetisk) som predisponerar särskilda individer.

 

Symptom          

 

  1. Diarré. Överväg alltid IBD vid lös avföring, med slem- och/eller blodtillblandning, särskilt om >3 veckors besvär, accentuerat förlopp med imperiösa trängningar, ej utlandsresa eller misstanke om infektiös orsak.
    • Vid UC ofta tömningar med bara slem och blod.
    • CD har vanligen mer grötformad diarre.
    • Hastigt påkommen frekvent diarre (>8-10/dygn) med feber talar för infektion.
    • OBS! UP kan istället vara förenat med förstoppning.
  2. Buksmärtor
    • Vid UC ofta tenesmer i vänster fossa som lättar efter tarmtömning.
    • CD med palpapel, ömmande resistens i höger fossa och måltidsrelaterade smärtor.
  3. Viktnedgång, allmän sjukdomskänsla, feber
    • Vid CD ofta subfebrilitet eller oklara febertoppar.
    • Vid UC är feber ett allvarligt tecken.
    • Tillväxthämning/amennoré vid långvarigt sjukdomsförlopp.
  4. Perianala förändringar förekommer ofta vid CD i form av perianal missfärgning, induration, fistlar, ibland anal stenosering/fissur.
  5. Extraintestinala manifestationer
    • Hud (Erytema nodosum, pyoderma gangrenosum).  
    • Ögon (Irit, uveit, episklerit).  
    • Leder (Pelvospondylit/sacroileit, monoartriter, atralgier).  
    • Lever (Transaminas-ALP stegring. Primär skleroserande kolangit ses bland).  

 

Utredning

 

Anamnes           

Aktuella besvär. Avföringsfrekvens. Feber. Viktnedgång. Buksmärta.

Hereditet för UC/CD?

Rökvanor? (icke-/ex-rökare vanligare vid UC; CD ofta (stor)rökare).

Tidigare sjukdomar? (Oklara diarrébesvär, tidigare anala besvär, ledproblem, appendektomi, genomgången appendicit verkar protektivt för UC, men ej för CD).  

Medicinintag? (NSAID kan t ex utlösa skov).

 

Status                 

Fokus på AT inkl. temp, puls och blodtryck, bukstatus samt PR

Vid misstanke på akut colit är tempstegring, tackycardi, allmänpåverkan samt akut bukstatus (palp. ömhet, defence) allvarliga tecken och talar för svårt skov.

 

Kemlab             

  1. Blodstatus, diff. Elstatus inkl Krea och Mg. Leverstatus. Koagulationsstatus.
  2. CRP. SR. Albumin, Elfores inkl Orosomukoid.
  3. B12 och Folat vid misstanke om CD (Mått på proximalt respektive distalt upptag).
  4. Blodgrupp och BAS vid akut skov.

 

Anemi, hypoalbuminemi och ökad inflammatorisk aktivitet talar för IBD.

Trombocytos förekommer nästan aldrig vid infektiös orsak, men är vanlig vid IBD-skov.

Vid akut colit-misstanke är redan mindre sänkningar av Hb och albumin allvarliga tecken, liksom måttlig CRP/SR förhöjning, men främst orosomukoid

Vid CD kan albumin och Hb vara mer påtagligt sänkta utan att patienten är allvarligt sjuk.

 

Baktlab             

Avföringsprov för odlingar av vanliga tarmpatogener inklusive Campylobacter Jejuni, prov för Cl. Difficile cytotoxin B samt cystor och maskägg ska alltid tas vid ett förstagångsskov. Vid akut skov tas blododling.

 

Radiologi            

Buköversikt (ev. med försiktig luftinsufflation i colon om erfarenhet finns) görs vid skov för att utesluta toxisk colondilatation, perforation. Kan ge vägledning avseende utbredning.

Vid misstanke om abscess bör ultraljud eller CT utföras.

Leukocytscint kan ge ytterligare information i särskilda fall.

Tunntarmsröntgen med sond utförs vid CD för att kartlägga utbredningen.

 

Endoskopi        

Rektoskopi (eller flexibel videoendoskopi om tillgång finns, oförberedd tarm). Vid akut UC eller UP är slemhinnan ensartad krafigt svullen, rodnad, lätt- eller spontanblödande och det föreligger ofta beslag av pus/slem.

Koloskopi vid akut colit-frågeställning bör endast utföras av erfaren endoskopist. Komplett ileokoloskopi med multipel, seriell biopsitagning görs vanligen först när den akuta situationen är under kontroll för att fastställa utbredning och grad.

 

Diagnos             

 

Klinik sammanvägd med PAD-bild.

 

Diffdiagnoser  

 

Infektion, Malignitet, Divertikulos/it, Hemorrojder, Okomplicerad analfissur, Funktionella tarmstörningar (IBS, Har vanligen ej viktnedgång, besvär på natten, tempstegring eller blod per rektum). Celiaki, laktosintolerans (sällan med dramatisk bild och/eller blodig diarre). Se även PM för Diarré.

 

Handläggning 

 

Behandlingen är komplicerad och det gäller att hålla tungan rätt i mun. Det är lätt att blanda ihop akut och kronisk behandling av CD och UC. Behandlingen är också beroende på sjukdomens svårighetsgrad och utbredning. Nedanstående översikt är ett försök att bena upp det hela.

 

Nyinsjuknande i misstänkt inflammatorisk tarmsjukdom

Principerna för omhändertagandet är det samma som vid ett akut skov vid känd sjukdom enligt nedan. Fundera kring diffdiagnoser och säkra avföringsodlingar. Patienten skall alltid vårdas på infektionsklinik tills odlingarna är utsvarade negativa oavsett om misstanken om IBD är mycket hög.

 

Föranstalta endoskopisk utredning  i den mån det behövs för att fastställa trolig diagnos och utredning.

 

Sätt in behandling enligt nedan.  

 

Patient med känd IBD söker på akuten

Ta tag i saker och ting, de söker av en anledning. Avvakta inte på ett tamt sätt! Beror ofta på bristande dagkontinuitet och sviktande patientansvar. Det mesta kan lösas med ökad steroiddos, ibland räcker det med receptförnyelse. Lägg inte in med dropp bara vilket gör att man tappar tempo. Behandla!

 

Om patient med UC söker med mer symptom efter steoidreduktion skall dosen ökas igen (1). Instruera patienten att trappa ner dosen igen när symptomen förbättrats. Om patient med UC söker pga buksmärtor eller feber bör denna inläggas för effektivare terapi (1). Ta prover enligt ovan.

 

Om patient med CD söker med systemiska symptom (feber, smärta) kan dessa tolereras i högre grad än vid UC. Var mycket försiktig med smärtlindring av CD-patienter. Dessa har av någon anledning mycket lätta att bli morfinister (1). Alvedon må brukas i hemmet. Morfinpreparat skall endast användas i perioperativa situationer. NSAID kan utlösa skov av Crohn och bör inte användas. Dexofen och liknande preparat har ofta en negativ förstoppande effekt.

 

Akut skov Ulcerös Colit

Avgör svårighetsgrad på skovet och bestäm vårdnivå. Med anamnes, statusfynd och ovanstående enkla labprover fastställer man snabbt (< 1 timme) om det föreligger ett svårt colitskov eller ej. Ta hjälp av nedanstående tabeller men oftast blir det en klinisk bedömning.

 

Vid >6 blodiga tarmtömningar per dygn, i kombination med bukstatus och allmänpåverkan som feber (temp > 37,5), leukocytos, tackycardi (HF > 90 bpm) eller anemi (EVF < 30%), hypoalbuminemi, SR-stegring (SR > 30) betraktas tillståndet som ett svårt skov. Vanligen har patienten då en extensiv eller total utbredning av coliten. 

 

Ett lätt skov föreligger vid max fyra diarréer utan stora mängder blod och ingen allmän- eller labpåverkan.

 

Svårt skov av akut kolit (IBD i kolon-rektum)

  1. Ordinera provtagning enligt ovan. Ta alltid fecesodling och blododling.
  2. Skriv remiss för BÖS eller CT-buk.
  3. Lägg in patienten på lämplig avdelning. Ordinera kontroll av HF, BT, Temp och vikt. Bukstatus skall undersökas flera gånger dagligen initialt.
  4. Tarmvila är ute vid UC enl Sangfelt (2). Däremot inte fel att stötta med intravenös vätska med elektrolyter. Eventuellt blod vid behov. 
  5. Farmakologisk terapi
    • Högdos kortison intravenöst.
    • Lokal tilläggsbehandling med 5-ASA (Asacol®, Mesasal®, Pentasa®) eller kortikosteroider (Predclysma®, Entocort®) i rektal suspension (x 1-2).
    • Antibiotika ges rutinmässigt endast om tecken på infektiös komplikation.
  6. Fortsatt behandling
    • Vid förbättring (minskad blodtillblandning, färre tarmtömningar, fastare konsistens, förbättrat AT, ökad eller återställd aptit samt normaliserad CRP) kan oral 5-ASA (Asacol®, Colazid®, Dipentum®, Pentasa®) eller sulfasalazin-terapi (Salazopyrin®) insättas efter några dygn.
    • Patienten får successivt börja försörja sig per os och byte till oral steroidbehandling (T Prednisolon® 40-60 mg/dag) görs.
    • Cyklosporin A behandling (Sandimmun®) eller annan avancerad immunomodulerande terapi kan ibland övervägas, men bör endast ges vid högspecialiserade kliniker.
    • Om bristfälligt svar efter 3-5 dagar: Överväg kirurgi (kolektomi)

 

Medelsvårt skov

  1. Insätt perorala steroider tidigt
  2. Sätt in sulfasalazin (Salazopyrin®) eller 5-ASA (Asacol®, Colazid®, Dipentum®, Pentasa®) peroralt samtidigt.
  3. Lägg till klysma eller skum (1-2 per dag), i första hand av 5-ASA typ (Asacol, Mesasal, Pentasa).
  4. Överväg parenteral kortikosteroid-behandling om ej övertygande kliniskt svar erhållits inom 10-14 dagars behandlingstid.

 

Lätt skov

  1. T Sulfasalazin eller 5-ASA i full dos peroralt.
  2. Om distal UC eller endast UP, är oftast rektalsuspension eller -skum med 5-ASA (1-2 g tn) fullt tillräckligt, alternativt suppositorier med 5-ASA (Asacol®, Mesasal® 500 mg, 1-2 tn) tillräckligt. Kan vid behov kompineras med lokala steroider och i värsta fall steroider per os enl nedan.
  3. Vid terapisvikt, ge antingen rektalklysma med steroider (prednisolon eller budesonid) eller överväg perorala steroider (T Prednisolon 20-40 mg/dygn i successiv nedtrappning över 4-8 veckor).
  4. Om ej effekt på detta bör patienten remitteras till gastroenterolog.

 

Akut skov Mb Crohn

Vid akuta svåra eller medelsvåra skov av CD (eller av obestämbar IBD i colon) är huvudprinciperna snarlika de för akut UC.

 

  1. Tarmvila (TPN) gäller fortfarande vid CD. Ordinera intravenös vätska och elektrolyter.
  2. Högdos kortison intravenöst
  3. Tidig introduktion av metronidazol peroralt (T Flagyl® 400 mg x 2) är ofta gynnsamt i klinisk praxis.
  4. Om bristfälligt svar på steroider: Överväg kirurgi (kolektomi) eller anti TNF-alfa antikroppsterapi (Inf Remicade®; motsvarande 5 mg/kg kroppsvikt parenteralt som engångsdos).
  5. När den huvudsakliga utbredningen är ileal eller ileocekal är peroral behandling med prednisolon eller budesonid (Kaps Entocort® 3 mg, 3 x 1) den överlägset effektivaste förstahandsterapin om inte kirurgi övervägs pga abcess eller stenosering.
  6. Kombinationsbehandling med azathioprin (Imurel®) för att minska recidivrisken bör alltid övervägas redan tidigt i förloppet vid CD.

 

Underhållsbehandling Ulcerös Colit    

5-ASA (Pentasa®), ev tillägg med kortikosteroider.

Patienten skall helst stå på T Asacol 800 mg x 2 livslångt om rejäl utbredning för att på så sätt minska risken för cancer på lång sikt enligt Hellblom.

 

Underhållsbehandling Mb Crohn

Azathioprin (Imurel®), ev tillägg med kortikosteroider.                  

 

Kirurgisk behandling Ulcerös Colit

Akut operativ behandling bör övervägas vid kvarstående tempstegring, CRP-höjning eller frekventa blodiga diarreer tre dygn efter insatt terapi enligt ovan då detta är prognostiskt ogynnsamt och det föreligger stor risk för att akut kolektomi måste utföras inom några dagar. Vanligen görs en total colectomi med ileostomi i den akuta situationen för att i ett senare skede lägga ner stomin.

 

Indikationer för elektiv operativ behandling är lång sjukdomsduration med stor risk för cancer, svårbehandlad anemi, tillväxthämning hos barn samt patientens önskemål om bot av sjukdomen. Vanligen görs en total colektomi med ileorectal anastomos samt en kontinent rekonstruktion i form av Kock-blåsa eller Bäckenreservoir.

 

Kirurgisk behandling Mb Crohn

Indikationen för kirurgi vid CD är ofta strikturer med åtföljande subileus- eller ileusbesvär. Eftersom sjukdomen kan angripa hela tarmen finns ingen anledning att, som vid UC, ta bort mer än vad som är angripet. Det är snarare så att det är viktigt att spara så mycket tarm som möjligt för att undvika komplikation i form av korta tarmen syndromet (short bowel syndrome).

 

En annan indikation för kirurgi är fistlar med klyvning.

 

Uppföljning     

 

Uppföljningen sköts av kirurgen postoperativt, annars har medicinkliniken ansvaret.

Blodstatus, spårämnen och leverstatus bör följas livslångt.

Reservoiroskopi görs en gång årligen.

 

Referenser

 

  1. Sangfelt P, Akutmedicinaren och levern, G. Norrman, Editor. 2007: Uppsala.

Comments are closed.