Paroxysmal supraventrikulär takykardi (PSVT)

Detta PM innehåller ingen information kring förmaksflimmer och fladder. Här anhandlas endast övriga paroxysmala supraventrikulära takykardier. Diagnostiken av smala respektive breda takyarrytmier finns i annat PM.

Skall man vara strikt i definitionen är paroxysmala takykardier komma attackvis. Om de måste brytas med hjälp av medicin eller konvertering kallas de persisterande. Dessa arrytmier kan också förekomma som kroniska (förutsätter lägre HF). Begreppet incessant används om arytmin förekommer > 50% av dygnet. PSVT har dock blivit ett etablerat begrepp.

Mekanismen bakom PSVT är vanligen reentry (AVNRT, WPW) dvs makroanatomisk rundgång, precis som vid förmaksfladder. Förutsättningen för att en reentry-takykardi skall uppstå är förkomst av två banor med olika ledningshastighet. Denna förutsättning föds individen med. Initieringen av takykardin är ett extraslag (ES) som möter en refraktär (vanligen den snabba banan eftersom den har längre refraktäritet) och en icke-refraktär (långsamma banan) fortledningsbana. När impulsen kommer tillbaka från den långsamma (icke-refraktära) banan är inte längre den tidigare snabba banan refraktär vilket orsakar en elektrisk rundgång.  För att bryta rundgången måste man påverka ledningshastiheten med vagal stimuli eller läkemedel. Ett nytt ES kan självterminera rundgången.

Vid ektopisk förmakstakykardi (EAT) är genesen ökad automacitet (egenpotential) i ett fokus utanför sinusknutan (3). De har alltså celler som har ett Ca-läckage på samma sätt som cellerna i sinusknutan. Sömnbrist, etyl, infektion och menstruationscykeln påverkar myokard-cellernas tröskel för aktionspotential.

Klassificering 

 

WPW-syndrom (preexitation och takyarrytmi)

  1. Overt WPW-syndrom kan ge upphov till
    • Ortodrom takykardi (75-80%, 40% av alla PSVT)
    • Antedrom takykardi (10-15%).
    • Preexiterat förmaksflimmer
    •  

  2. Dolt WPW-syndrom kan bara ge upphov till ortodrom takykardi.
  3. Mahaimtakykardi 

AV-nodal reentry-takykardi (AVNRT) 40-65% av all PSVT.

Funktional junctional tachycardia ger upphov till smal RP-takykardi med RP<70 ms. Ovanlig fågel.

Lång RP-takykardi 

  • Ektopisk förmakstakykardi.
  • Atypisk AVNRT (den långsamma banan leder till kammaren och den snabba tillbaka i stället för tvärt om).
  • PJRT (Permanent form of Junctional Reciprocating Tachycardia). Kan på sikt ge upphov till kardiomyopati, ger inte sällan relativt beskedlig takykardi som inte alltid upplevs som hjärtklappning av patienten. Risken är då att man tror att takykardin är sekundär till den svikt patienten söker för. Detta tillstånd har inget separat PM eftersom det är så ovanligt.

 

Klinik

 

Ofta typisk anamnes med akut påkommen hjärtklappning hos tidigare hjärfrisk individ. Vanligaste debutåldern i puberteten. Troligen beror detta på minskad vilofrekvens till förmån för ökande mängd extraslag i tonåren (3).

Vid synkope i samband med arrytmi bör man fundera kring komplicerande hjärtsjukdom såsom exempelvis AS och överväga UKG.

Utredning         

 

Asymptomatisk deltavåg som upptäckts en passent behöver inte utredas om intermittent (dvs ej konstant) preexcitation på EKG eller vid arbetsprov då detta indikerar lång refraktärtid i den accessoriska banan (2). Om detta inte är fallet bör NIE utföras för riskvärdering. 

EKG och esofagus-EKG under anfall bör ingå om möjligt. Försök att fånga arrytmin med långtids-EKG (holter, event-recorder, tum-EKG, loop-recorder) kan övervägas. Vid misstänkt supraventrikulär arrytmi (ung tidigare frisk patient, akut påkommen hjärtklappning) är inte non-invasiv elektrofysiologisk undersökning obligat. Prognosen är i dessa fall god och symptomen avgör behovet av vidare utredning och behandling (1).

Noninvasiv elektrofysiologisk undersökning (NIE). Kliniskt relevant arytmi provoceras fram med hjälp av extern pacemaker i 90% av fallen. Skiljer mellan WPW och AVNRT i 95% av fallen. Likvärdigt diagnostiskt som esofagus-EKG under arrytmi. Tiden från R till P är kortare än från P till R i båda fallen. Vid ortodrom WPW är RP-tiden > än 70 ms och vid AVNRT < 70 ms. Detta då det är en längre sträcka för den elektriska signalen att ta sig via den accessoriska banan än via AV-noden. Det är viktigt att skilja dessa två diagnoser eftersom WPW-patienterna kan botas med kateterablation.

Invasiv elektrofysiologisk undersökning görs vanligen i samband med åtgärd (RF-ablation).

Behandling

 

All PSVT bör remitteras till kardiolog för värdering.

Se respektive översikt genom att klicka på länkarna ovan.

Referenser

 

  1. Blomström P, Hjärtklappning och svimning, G. Norrman, Editor. 2007: Uppsala.
  2. Asplund K, Kärvinge C: Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvård – det medicinska faktadokumentet. Bergslagens grafiska AB, Lindesberg, 2004.
  3. Malmborg H, Supraventrikulära takyarytmier, SK-kurs i taky- och bradyarytmier. Uppsala 2011.

Comments are closed.